老年人抗生素的合理使用.ppt

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老年人抗生素的合理應用 劉學軍山西醫科大學第一醫院1為何要重視老年人使用抗生素?人口老齡化加劇老年人易受感染,使用抗生素機會多藥物不良反應發生率隨年齡而增加 2目前世界人口正呈現急速老齡化。 據聯合國人口司2010年發布的《世界人口老齡化(2009)》報告顯示,從1950年到2009年,全球范圍內60歲以上和65歲以上人口所占比例已經分別從8%和5%上升至11%和近8%。中國老年人的絕對數是世界第一位,近年來我國老年人均以高于3.2%的速度增長。人口老齡化加劇*3老年人免疫功能減退,多種疾病共存,非特異性或局部防御功能改變及蛋白-熱卡缺失,這些因素使之易受感染。 老年人易受感染,使用抗生素機會多常見感染途徑為呼吸道、泌尿道、膽道。*4 住院患者中,年齡高于80歲的老年人不良反應發生率為25%,4l-50歲為11.8%,10-0歲3%。 “藥害” 已成為危害老年人健康生活的一大問題,重視老年人群的安全用藥是非常有必要的。* 藥物不良反應(ADR)隨年齡而增加5主要內容老年人藥代動力學特點老年人合理使用抗生素的藥動學基礎老年人抗生素的應用注意事項6老年人藥代動力學特點(一)吸收(absorption)(二)分布(distribution)(三)代謝 (metabolism)(四)排泄 (excretion) 71、經消化道(口服)給藥胃腸粘膜萎縮 胃腸蠕動延緩胃腸供血減少影響胃腸對藥物的吸收老年人藥代動力學特點(一)吸收(absorption)82、皮下、肌內注射等 血流量減少,局部血液循環差: 可使吸收速率減少--急癥宜靜脈給藥 一般來說,服用等量的藥物,老年人的血藥濃度較年輕人略低,但是胃腸道不良反應發生率高。9*(二)分布(distribution)老年人藥代動力學特點脂肪含量增加:脂溶性藥物在體內滯留時間延長,對水溶性藥物相對說來影響較小。血漿蛋白含量減少:結合型藥物減少,游離型藥物增加。10(三)代謝(metabolism)*老年人藥代動力學特點11(四)排泄(excretion) *老年人藥代動力學特點12藥物反應差異↑各器官功能↓神經內分泌↓免疫功能↓藥物耐受性↓ 個體差異↑ 過敏反應↑老年人對藥物的反應性13*老年人合理使用抗生素的藥動學基礎 老年人各器官尤其是與藥物代謝、排泄密切相關的肝腎處于潛在性機能低下狀態,其藥動學與青壯年相比有許多不同,直接或間接影響藥物療效。14*老年人合理使用抗生素的藥動學基礎胃腸蠕動減弱且多伴有胃下垂,口服抗生素藥物進入腸道的時間延遲,故使血藥最高濃度到來的時間推遲。飲食可影響藥物生物用度。四環素應飯前服用,不宜與乳制品及制酸藥,鐵劑合用。許多青霉素類藥物的口服制劑的生物利用度會被食物降低,合并用藥時可改變藥動學特性。 15*老年人合理使用抗生素的藥動學基礎 肝臟是藥物代謝的主要場所,應考慮到老年人有潛在性藥物代謝衰退的特點兩性霉素B、林可霉素和磺胺類藥物可引起中毒性肝炎;大劑量四環素引起浸潤性重癥肝炎;利福平可造成膽紅素血癥;大環內酯類和苯唑西林引起膽汁瘀積性肝炎;頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶,青霉素中的苯唑西林、氨芐西林等偶可引 起轉氨酶升高,機制不明。鏈霉素、四環素和兩性霉素B可引起肝細胞型黃疸。氯霉素、紅霉素、利福平、林可霉素、磺胺藥、四環素等應避免使用。 禁止使用兩性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢噻吩等, 嚴重肝病時減量慎用。16*老年人合理使用抗生素的藥動學基礎 腎臟是許多腎排泄型抗生素的主要消除途徑,老年人應用主要以原型從腎臟排泄的抗生素如青霉素、雙氯西林、阿莫西林、氨芐西林、羧芐西林、替芐西林、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢他啶、氨基苷類、磺胺類、喹諾酮類、萬古霉素、多粘菌素類抗生素時, 應考慮到潛在性腎功能降低的可能性。17老年人抗生素的應用一般原則注意肝腎毒性密切觀察副作用注意藥物之間的相互作用18老年人抗生素的應用使用抗生素的基本原則與青壯年基本相同,但須牢記如下幾點:對老人的感染必須高度謹惕,特別是最近有認知與功能改變的表現。查找感染源,選用恰當的培養方法分離致病菌。如病原菌不明,應開始使用經驗治療。一旦懷疑細菌性敗血癥,就應立即使用抗生素。使用氨基糖苷類藥物應謹慎,并應根據個體患者調整劑量??紤]藥物間互相作用,嚴密觀察副作用。根據細菌培養結果和其他微生物學資料調整抗生素。一般原則19老年人抗生素的應用 老年人具有免疫功能降低及組織器官功能退化的生理功能特點,應用抗生素時應避免肝腎損傷,使用時必須盡量減少用量,必要時監測肌酐清除率。肝損害藥物如氯霉素、磺胺類、氨芐西林酯化物、兩性霉素B、紅霉素酯化物、四環素類、氟康唑等,使用時隨時監測肝功能并觀察不良反應,根據監測結果調整劑量或更換為腎排泄的抗感染藥物。腎損害藥物如慶大霉素、氨芐青霉素、妥布霉素、萬古霉素、甲硝唑等藥物,盡量避免使用頭孢噻啶、呋喃妥因。注意肝腎毒性20 老年人因生理特點及藥動學特點,使用抗生素時易產生副作用,且其臨床表現不特異,往往被忽視,如聽力下降、耳聾、耳鳴、失眠、頭暈等,臨床上應仔細觀察副作用,以便及時采取應對措施,保證患者身體健康和生命安全。老年人抗生素的應用密切觀察副作用21 老年患者往往病情復雜,治療很少單一用藥,多種藥物治療時較多,多種藥物應用時應掌握藥物互相作用,避免藥物之間相互作用影響療效和加重副作用。老年人抗生素的應用注意藥物之間的相互作用22合理應用抗菌藥物的三個要素 (一)對臨床微生物學的了解(二)對抗菌藥物的了解(三)對機體生理﹑病理﹑免疫狀態的了解老年人抗生素的應用23 老年人抗生素的應用以金黃色葡萄球菌為例24金黃色葡萄球菌為菌株致病力的強弱主要取決于其產生的毒素和侵襲性酶: a.溶血素:外毒素,分α、β、γ、δ四種,能損傷血小板,破壞溶酶體,引起肌體局部缺血和壞死;  b.殺白細胞素:可破壞人的白細胞和巨噬細胞;  c.血漿凝固酶:當金黃色葡萄球菌侵入人體時,該酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于菌體表面或凝固,阻礙吞噬細胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化與此酶有關;  d.脫氧核糖核酸酶:金黃色葡萄球菌產生的脫氧核糖核酸酶能耐受高溫,可用來作為依據鑒定金黃色葡萄球菌;  e.腸毒素:金黃色葡萄球菌能產生數種引起急性胃腸炎的蛋白質性腸毒素,分為A、B、C、D、E五種。25金葡菌引起常見感染的構成菌血癥和心內膜炎 20%-60%深靜脈插管相關感染 <50%肺炎 20%手術部位感染 19%燒傷感染 常見胃腸道感染 有爭議泌尿道感染 少見26耐甲氧西林金葡菌( MRSA)70年代首先在歐洲出現對所有beta內酰胺類抗生素和對某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環素和林可霉素耐藥耐藥機制:產生一種與beta內酰胺類抗生素親和力低的新青霉素結合蛋白(PBP-2a)對萬古霉素則極少耐藥27萬古霉素的抗菌譜 對絕大多數革蘭陽性菌有很好的體外抗菌活性,包括:葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸球菌屬、革蘭陽性桿菌、棒狀桿菌、厭氧菌、艱難梭菌等。 對革蘭陰性菌沒有活性萬古霉素,革蘭氏陽性球菌的天敵28萬古霉素臨床應用1、萬古霉素對革蘭氏陽性球菌有很好的效果,特別是針對MRSA感染,指南推薦,感染MRSA時,首選萬古霉素,萬古霉素對革蘭陰性菌無效。2、對于部分腎功能不全患者、老年患者,要注意控制萬古霉素的用量及給藥間隔,必要時進行TDM監測。3、萬古霉素的不良反應較多,如紅人綜合征、腎毒性、耳毒性等,主要與給藥濃度及純度有關,為避免腎功能損害, 一般不推薦使用大劑量萬古霉素, 需要避免和其他具有腎毒性藥物聯合使用;耳毒性已較為罕見。29總 結1. 老年人腎功能呈生理性減退,因此老年患者,尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時,應按輕度腎功能減退情況減量給藥,可用正常治療量的2/3~1/2。2. 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,毒性大藥物應盡可能避免應用,有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用,同時應進行血藥濃度監測,據此調整劑量,使給藥方案個體化,以達到用藥安全、有效的目的。30謝謝 !31
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