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老年吸入性肺炎 一個棘手的問題.ppt

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老年吸入性肺炎一個棘手的問題解放軍總醫院南樓呼吸科劉長庭我國老年人口約1.34億,占總人口的10%;2050年我國老年人口約占全球老年人口20%以上;我國在北京等九城市中調查,老年人所患常見病構成比中,肺炎占26%。吸入性肺炎隨不同年齡的變化 年齡增加老年人因肺炎住院比例增加北京醫院的統計資料表明:80歲以上老人,肺炎為第一死因;90歲以上死者中,有一半死于肺炎。誤吸是老年肺炎最重要的危險因素盡管新的強效抗生素不斷問世,肺炎仍然是老年人群常見的死亡原因。老年人肺炎發病率高且病死率高,與一些相關因素有關,包括合并癥、治療干預以及宿主抵抗力下降等。誤吸 (aspiration) :誤吸指口咽或胃內容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎包括兩種情況:aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome)aspiration pneumonia吸入性肺炎 Aspiration Pneumonitis Aspiration Pneumonia 機制吸入無菌胃內容口咽定植菌吸入 病理過程胃酸造成肺損傷 細菌引起炎癥反應病因 意識障礙吞咽困難及咳嗽等正常反射減弱影響人群主要是青年人群老年人群吸入類型顯性隱性臨床特點吸入后出現干咳、氣道痙攣等細菌性肺炎表現流行病學因吸入因素引起肺炎占CAP的6%~9%,HAP的20%~30%。而來自長期護理機構因肺炎住院的患者30%為吸入性肺炎。 另一項研究,對60歲以上男性進行了為期4年的隨訪,22%發生吸入性肺炎。居住在護理院的最高,達44%。J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302. Dysphagia 1998;13(2):69-81. 吸入性肺炎的病死率可達40%~60%引起老年吸入性肺炎的因素1.神經源性功能異常2.意識障礙3.口腔定植菌4.機體免疫狀況下降5.吞咽困難6.胃食管反流7.氣管插管、機械通氣8.鼻飼飲食及胃造瘺一、神經源性功能異??人苑瓷錅p弱鼻咽部氣道塌陷一、神經源性功能異??人苑瓷涫侵府斢挟愇镞M入呼吸道時出現的保護性動作,以清除氣道異物,P物質在咳嗽反射中起到重要作用??人苑瓷潆S年齡的增長而逐漸減弱The Lancet, 1995; 345 (3)1447有吸入性肺炎史老年患者 誘導痰P物質濃度降低二、意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷腦卒中患者吸入性肺炎發生率高NAKAGAWA, T ,etal. J Intern Med. 2000 ,247(2):255-259靜止性腦梗的患者肺炎發生率較正常對照組明顯增高肺炎發病率肺炎發病率深部腦梗的患者肺炎發生率顯著高于淺表腦梗的患者上呼吸道結構異常食道病變食管-氣管瘺三、局部解剖異常四、口咽定植菌:負荷量大口腔感染性疾病口腔衛生差日?;顒訙p少營養不良鼻飼口腔定植菌負荷量四、口腔定植菌:菌群變化正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居,如革蘭陰性桿菌僅為暫時性出現,且發現率低于2%。但隨年齡增長革蘭陰性桿菌的分離率增高,65歲以上老年人可達20%,其他為金黃色葡萄球菌的發現率亦有所增加,患有基礎疾病的老人帶菌率更為增多。上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑五、機體免疫狀況下降目前認為衰老導致的免疫功能失常主要與T 淋巴細胞有關,60 歲以后外周循環中的淋巴細胞只有青年時的70 %,相關研究顯示T 細胞對活化的反應能力下降,有效活化靜止B細胞的能力也下降。 五、機體免疫狀況下降劉建.內科急危重癥雜志,2007 ,3:68-70六、吞咽困難老年人群中,超過10%主訴有吞咽困難引起吞咽困難最常見的原因是腦卒中約51-73%腦卒中患者有吞咽困難,是吸入性肺炎最常見的危險因素。六、吞咽困難藥物和/或疾病導致的意識改變 牙齒缺失或義齒不合適 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性診斷和治療措施 七、胃食管反流服用多種藥物老年人基礎疾病胃食管反流苯二氮卓硝酸鹽非甾體抗炎鈣通道阻滯劑抗憂郁藥八、氣管插管、機械通氣 氣管插管可直接損傷咽喉部,破壞了氣道自然防御功能和纖毛清除細菌的能力,消弱了咳嗽反射機制,同時阻礙了會厭和聲門的關閉及吞咽功能的協調性,聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門之下,堆積在氣囊之上 。八、氣管插管、機械通氣應用H2受體阻斷劑等藥物,使胃液pH值改變,導致胃內細菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道轉移,成為發生吸入性肺炎的重要誘因。Nam等觀察到機械通氣的患者31%在其氣管分泌物中pepsin陽性,提示胃內容物的吸入;有證據表明89%的機械通氣的患者3天內至少發生過1次誤吸。Crit Care Med 2006;34(4):1007-15.九、鼻飼飲食及胃造瘺 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相對關閉不全,胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤入肺 胃管的留置更進一步減弱了咽反射 胃管固定不牢會導致胃管意外脫落,增加反流機會。 胃造瘺同樣可以引起吸入肺炎臨床表現誤吸肺炎影像學特點病原學一、誤吸誤吸:伴隨進食、飲水及胃內容物反流突然出現的呼吸道癥狀(如咳嗽和發紺)或吞咽后出現聲音改變(聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲);而隱性誤吸往往直到出現吸入性肺炎才被覺察。 二、肺炎大多數老年肺炎缺乏典型肺炎癥狀和體征,約有50%患者體溫正常,或只有體溫略高于基礎體溫。有的老年肺炎患者僅有輕度的咳嗽、咯痰、呼吸困難;而有時非呼吸道癥狀較為突出,如淡漠無力、意識障礙、感覺遲鈍、精神異?;驀I吐、腹瀉等。老年肺炎患者早期可聞及濕性羅音。病變多局限于肺底部,通常誤認為COPD所致。老年肺炎癥狀和體征較常見(>65%)常見(35-65%)少見( 360mg/ml。四、吸入性肺炎 ——抗菌藥物治療原則一般需要對陰性桿菌有效的藥物:頭孢三代、呼吸氟喹諾酮、哌拉西林/酶抑制劑??箙捬蹙鷳糜兄刚鳎貉乐芗膊?、膿臭痰、肺膿腫。MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 吸入性肺炎性質抗菌藥物社區獲得性吸入性肺炎呼吸喹諾酮頭孢三嗪小腸梗阻、抗酸藥藥應用時出現吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶長期住健康保障機構出現吸入性肺炎哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶牙周炎、膿臭痰及酗酒者出現吸入性肺炎。哌拉西林/他唑巴坦或亞胺培南呼吸喹諾酮或頭孢三嗪+克林霉素或甲硝唑四、吸入性肺炎 ——抗菌藥物治療原則MARIK , N Engl J Med, 2001 344(9):665-9, 老年吸入性肺炎的預防康復訓練 口腔衛生 管飼飲食 藥 物 管飼飲食患者吸入性肺炎的預防機械通氣患者吸入性肺炎的預防 感染控制-洗手 疫苗 一、康復訓練 對神志清醒能配合的患者予指導各種吞咽功能訓練, 如舌肌訓練、咽收縮練習和喉上提訓練等。二、口腔衛生 積極的口腔護理不僅可以減少潛在致病微生物的定植,減少細菌負荷,從而減少吸入肺炎的發生;堅持每日3餐后刷牙、并對舌苔、牙周病、齲齒等進行治療,可使吸入性肺炎減少40%。 三、管飼飲食 在臨床醫師處理吞咽困難的患者時,應盡可能鼓勵患者經口進食,同時要兼顧有效性和安全性。 對于存在嚴重吞咽困難和誤吸并有可能恢復的老年人,可以考慮進行短期的鼻飼飲食。 沒有數據表明經胃造瘺管飲食的患者的肺炎發病率低于鼻胃管。四、藥 物辣椒素辣椒素是提取自紅辣椒的刺激性物質,通過刺激主要位于多模式C型纖維的vanilloid受體1,啟動神經元興奮、前炎癥介質釋放、受體的去敏感化以及神經元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施與辣椒素,可通過P物質的釋放上調上氣道的保護性反射。在合并危險因素的患者的食物中加入少量辣椒素,可改善吞咽反射,有助于預防吸入性肺炎。 四、藥 物辣椒素試驗1:通過鼻導管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液,發現辣椒素呈劑量依賴地縮短吞咽反射的潛伏期。 Lancet. 1993;341:432.試驗2:每餐前服用1.5ug的辣椒素,持續4周,發現吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。 J Am Geriatr Soc. 2005;53:824-828.四、藥 物辣椒素結論和建議:辣椒素似乎是一種低風險的刺激吞咽和咳嗽反射的方法;但沒有試驗以肺炎作為研究結果,尚需進一步評估。 四、藥 物葉酸 1項非隨機、對照試驗評價了補充葉酸對肺炎發病的效應,其選擇了25名至少發生過兩次吸入性肺炎的患者,服用葉酸5mg bid,持續8周。排除有卒中或神經系統變性性疾病史以及免疫力受損(如患有惡性腫瘤、腎衰竭、HIV-1感染)的患者,經過兩年的治療,吞咽反射的潛伏期明顯改善,試驗組及對照組均無肺炎發生。 ] Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740. 四、藥 物葉酸 結論和建議:對于葉酸缺乏的患者,補充葉酸是一種低成本、低風險的預防措施。但還沒有在葉酸水平正?;蛉狈颊咧羞M行的隨機對照試驗。 四、藥 物茶堿 1項隨機對照試驗在64名居住在護理院的患者持續28天應用茶堿200mg/d,發現茶堿組28天時吞咽反射的潛伏期明顯改善。 J Am Geriatr Soc. 2004;52:1787-1788. 結論和建議:茶堿的不良反應主要是神經和心臟毒性。目前尚缺乏臨床試驗評估其有效性、耐受性和成本效益。四、藥 物ACEI11項試驗評價了ACEI對誤吸的預防作用。7項以肺炎作為研究終點。其中僅有的1項隨機、雙盲、對照試驗未能證實ACEI在全部受試者中對肺炎的預防作用。但是在亞洲人群ACEI使肺炎減少了47%,而非亞洲人群只減少5%。5項非隨機研究也證實服用ACEI可以降低肺炎發病率。四、藥 物ACEI作用機制: ACE抑制劑可以使氣道局部的P物質升高; 緩激肽濃度升高; 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性; 人種的差別與ACE基因多態性有關。結論和建議:需要闡明ACEI的預防作用在不同人種間不同的機制,并決定最優劑量和長期療效。四、藥 物其他鎮靜劑增加吸入性肺炎發生風險,應當盡可能避免應用;避免不必要的應用抗生素,可以減少口咽和胃內致病菌的定植,從而減少吸入性肺炎的發生。 五、管飼飲食患者吸入性肺炎的預防腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃,輸注速度逐漸遞增,以利于病人的耐受。如果存在胃排空減慢,可以給與促胃腸動力藥如果存在胃排空減慢持續存在,可考慮選擇經空腸營養如經皮內鏡下空腸造口術( PEJ)等。有人主張以持續滴注代替間斷喂養,可減少胃殘余量,降低胃內壓和食道反流六、機械通氣患者吸入性肺炎的預防持續聲門下吸引 1個包括5項臨床試驗的meta分析肯定了持續聲門下吸引在減少VAP方面的作用。但Berra等不推薦進行持續聲門下吸引,因為持續吸引可以導致氣管損傷。六、機械通氣患者吸入性肺炎的預防呼吸機管路通常需每周更換一次,若有污染應及時更換。管路中冷凝水應及時清除,避免流向病側。避免鎮靜時間過長和程度過深可減少誤吸。盡早脫機可減少呼吸機相關性肺炎的發生。 七、感染控制-洗手G-桿菌和金葡菌常常定植于醫務人員的手上,特別是有皮炎的時候,常常持續存在。接觸患者前后洗手、戴手套、穿隔離衣均有易于減少肺炎的發生。 八、疫苗流感疫苗 23價肺炎球菌疫苗 Thank You!
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