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撤機與自主呼吸實驗.ppt

'撤機與自主呼吸實驗.ppt'
撤機和自主呼吸試驗基本概念一、永久的脫離呼吸機,常常有拔除人工氣道。這個在病人能完全自行呼吸時能做到(Discontinuation,脫機) 。二、撤機過程是逐步減少支持力度,經常是用逐步下降呼吸支持力度的模式,這個常在病人能夠做一些,但是不能完全自行呼吸時實施(weaning、撤機) 。 總體上,快速發生的可逆性呼吸功能不足(如麻醉復蘇,藥物過量,哮喘發作)可以較好的停用呼吸機。相反的,撤機過程經常伴隨著緩慢的肺部恢復。 脫機、撤機策略的重要性撤機過程達到40%的病人呼吸機時間。恰當的呼吸機使用過程管理是很重要的。明確的、呼吸機管理目標應該是使病人脫離呼吸機越早越好。延遲的脫機導致病人暴露于沒有必要的感染危險、牽扯傷、需要更多鎮靜、氣道損傷、更加多的費用。 脫機、撤機必須予恰當的監護、小心謹慎。但是提前拔管也有自己的問題:失去氣道保護,心血管應激,臨界理想的氧交換,肌肉超負荷和疲勞。肌力超負荷和疲勞特別需要引起重視,一般需要24小時以上的時間讓疲勞的呼吸肌力恢復(比如:重新插管或高參數呼吸機支持) 什么是撤機的時機?一般說來,病人的下呼吸道疾病穩定并恢復,撤機就應該考慮開始?;境窓C指標1、原發疾病穩定、改善2、氧合指數>=3003、呼吸驅動力良好4、心血管穩定應用最小量強心藥和血管收縮藥Critical care ake grenvik,md 當病人達到這些標準后,需要脫機潛力實驗來評估,一般包括自主呼吸時候沒有使用呼吸機支持或極少使用呼吸機支持(如T管實驗,用1-5cmH2O的CPAP的檢測或者是5-7cmH2O的呼吸機壓力支持。 預測脫機成功的指標 呼吸力學參數1、MV<15L/min2、MIF<-25cmH2O3、f/vt<1054、work<5j/min(排除氣管插管工作)5、PTI13基于肺順應性,阻力,VD/VT,PaCO2和f/Vt的撤機評分<3撤機指數(PTI*在PaCO2達到40mmhg時MV/Vt)<4神經網絡 病人的評估指標 沒有:呼吸困難過度肌力使用腹部矛盾運動激動、焦慮,心動過速 這些標準都沒有100%的敏感性和特異性,相反的1個小時的自主呼吸實驗觀察f/vt,呼吸困難,過度肌力使用是更加簡單、可靠的方法。 這些程序應該在達到基本要求的病人(除了以前各種理由不能永久脫機的病人)上每天都做。自主呼吸實驗使用簡單的臨床觀察指標可以提示成功的脫機,甚至以上復雜的綜合指標都不支持的情況下。 撤機后拔出人工氣道需要另外的考慮。第一,人工氣道拔出的病人應該有保護氣道的能力。第二,呼吸衰竭復發需要呼吸機支持的危險需要在拔管前再次評估。尚不能撤離呼吸機的病人處理 查找導致不能脫機的原因 1、呼吸驅動能力衰竭,包括患者中樞神經系統損傷或者藥物因素2、氧合差,因為呼吸系統壓力下降或者氧濃度下降導致快速的氧飽和度下降3、心血管系統的衰竭,包括因為兒茶酚釋放肺水腫,脫機后冠脈缺血、肺水腫導致的心律失常、低血壓。4、肌力衰竭包括異常呼吸阻力導致的負荷過量、疲勞,代謝原因導致的肌肉干擾 一般最多的呼吸機依賴原因是呼吸肌的負荷超過了呼吸肌的能力。 一旦呼吸機依賴的原因確定,應該制定處理方案(比如改善呼吸驅動能力、改善心臟功能、改善氣體交換),盡管如此,管理呼吸機控制病人呼吸機的負擔在維持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。呼吸機模式區分 接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2個優點,第一是使肌肉疲勞的最小化。第二是管理上很簡單、不需做決定(除了每日要做自主呼吸實驗評估撤機)。 這兩個優點都需要使用恰當的同步方式。特別是觸發、循環方法與病人的努力同步配合。否則會出現高的肌肉負荷,增加呼吸肌疲勞的危險。合適的呼吸機設定、有時候在呼吸機拮抗時恰當的鎮靜可以減少負荷部分支持模式。 部分支持的優點很多,第一,在撤機方面逐步撤機比突然撤機更加適應,特別是病人長期呼吸機支持和合并心血管疾病的。第二,部分支持病人胸腔內壓比全支持低,可能導致更低的肺氣壓傷和心血管抑制。第三,應用部分支持有利于肌肉恢復。 支持比例較矛盾,一方面疲勞的肌肉需要休息恢復,另外方面長期支持顯然會導致肌肉萎縮。一個理想的平衡可能就是維持接近正常的肌肉負荷,同時病人又感覺舒適,在部分支持時肌肉沒有疲勞。 撤機過程中比較重要的3個問題 一、撤機積極和保守的平衡目前報道撤機的方案非常多,合適的撤機方案可能使用重插管率評價比較合適(在24-48小時內重新插管的病人比例)。當重新插管比例非常低(20%),應該考慮撤機過于積極。第二、病人與呼吸機的同步在部分支持階段,患者應盡可能與呼吸機保持同步,并且使非必須的鎮靜劑的量最小化,減少患者非必須的肌肉負擔,并且需要提供合適的睡眠,其中調整觸發靈敏度、流量調整很重要,流量觸發優于壓力觸發。第三、病人的負荷特點 不同撤機方法的比較 這兩項大樣本臨床試驗比較了T管/ACV、IMV、標準PS(psv)撤機,表明1個項目表明PS更好,另外一項表明T管/ACV在較長期(數天)呼吸機支持病人更加優越。 其次,兩項試驗提供了一下信息:1、撤機策略明顯影響預后、撤機時間在不同模式下可以成倍增長。2、撤機努力需要更加積極,這個需要頻繁地脫機試驗、頻繁地用撤機程序調整支持條件。3、需要密切監測呼吸機疲勞以防止撤機過于積極。4、兩項研究都說明有很多病人以往認為呼吸機依賴的最終安全脫機了,因此強調要每日評估脫機重要性。 脫機是否能自動化 呼吸機的新進展提供了很多新的呼吸模式,但是自動化呼吸機撤機缺乏對病人的變量,是僅僅依靠潮氣量和分鐘通氣量,所以使用的潛力比較有限,并且在設置了高的潮氣量和分鐘通氣量指標后撤機可能延遲。合理化撤機的過程 一、一旦初步撤機標準達到,撤機就應該考慮。盡管有很多撤機預測指標,短時CPAP,低幅度的PS….,但是自主呼吸試驗是比較簡單的,可能是最佳的方案。 二、病人不能在以上試驗中撤離的應該執行撤機程序而不是應用控制通氣休息 三、選擇模式的考慮因素:1、壓力目標的模式在自主呼吸中較容量目標、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。2、聯合多重呼吸模式增加了撤機的復雜性如(IMV+PS),可能不必要,兩種模式應該調整到比較積極的程度。 3、如果需要用后備通氣,應用壓力控制或者MMV模式比規律的IMV對病人更加舒服。4、一旦撤機計劃實行,必須進行規律性的評估和調整(如:每4小時1次)以提供積極的并且安全的撤機自主呼吸試驗的操作與應用 Only a Test? 定義自主呼吸試驗(SBT)是指運用T 管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創機械通氣的病人,通過短時間(30 min~ 2 h)的動態觀察, 以評價患者完全耐受自主呼吸的能力, 借此達到預測撤機成功可能性的目的?;厩闆r在國外, 以T 管脫機為代表的自主呼吸試驗應用于臨床已有多年歷史,近10年將低水平持續氣道正(CPAP)和壓力支持通氣(PSV)兩種通氣模式納入SBT。應用時機插管上機超過24 h 后,每天早上6:00~ 7:00進病人符合以下條件:1、原發疾病得到控制, PaO2/FiO2>150~ 3002、PEEP <5 ~ 8 cm H2O3、FiO2 < 0.4~ 0.5,f/VT 7.25,4、咳嗽反射良好5、血管活性藥物或鎮靜鎮痛藥物的需要量少 因此原則上每天只需進行一次SBT,成功則可考慮撤機; 失敗后應立即返到試驗前通氣模式和參數設置試驗方法SBT 的試驗方法有三種, 即: T 管試驗、低水平(5 cm H2O)CPAP 和低水平(5~ 7 cmH2O)PSVT 管試驗T 管試驗是指將T 管與氣管插管或氣管切開導管直接相連, 利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體,保持FiO2 不變,患者完全處于自主呼吸狀態。 1997年Esteban 等 比較T 管試驗與低水平(7 cmH2O)PSV兩種試驗方式,研究表明低水平PSV組試驗成功率高于T 管方式組,但 48 h 后撤機成功率兩組無顯著性差異, 表明兩種試驗方式臨床價值相當。低水平CPAP低水平CPAP是指將通氣模式改為CPAP, 保持氣道內正壓為5 cm H2O,FiO2 維持不變.目前認為慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合, 者選擇該試驗方式作 SBT 比較適合。因低水平CPAP 可維持COPD患者小氣道開放、對抗 PEEPi引起的呼吸功增加 ; 可降低左心功能不全患者的左心負荷,使試驗更加安全、試驗成功率更高, 但拔管低水平PSV低水平PSV是指將通氣模式改為 PSV, 壓力支持水平保持在5~ 7 cmH2O,FiO2 維持不變。 是帶機試驗方式, 如果需終止試驗,能以極快的速度返回試驗前模式, 給予通氣支持,而T 管試驗返回試驗前模式需要較長時間, 安全性不及帶機試驗方式。同時帶機試驗方式無需斷開呼吸機, 直接調節模式與T 管試驗方式比較操作更加簡便。 試驗持續時間目前認為SBT 持續時間應在30~ 120 min年輕患者30 min 足以判斷其自主呼吸能力; 老年或體弱多病患者30 min不足以完全判斷自主呼吸能力, 應延長其SBT 時間試驗過程評價 3 分鐘 SBT試驗實施3m in SBT 期間, 醫師應在床旁密切觀察患者的生命體征。 3 分鐘 SBT試驗標準當患者情況超出下列指標時應中止SBT, 轉為機械通氣:①淺快呼吸指 數 (RVR ) 8 次m in 或 <35 次m in; ③心率< 140 次m in 或變化 4m l/kg; ⑤SaO2> 90%。SBT 成功標準1、SpO2 >85%~ 90%, PaO2 >50~ 60mmHg,pH> 7.32,PaCO2 增加<10 mmHg。2、HR < 120 ~ 140 次/min,或 改 變 <20次/min, 90 mmHg< SBP< 180~ 200 mm Hg或改變< 20%3、RR< 35 次/min 或改變< 50%4、神志清楚,無感覺不適, 無發汗,無輔助呼吸肌參與呼吸 持續監測以上指標, 每 15 min 記錄一次, 在規定的試驗時間內無異常指標出現表示試驗成功, 反之試驗失敗。Ely 等 認為試驗失敗的標準為某項指標出現異常并且持續30 s~ 5 min。 一般撤機后 48 h 重新插管率在 5%~ 15% 之間。以 SBT 指導的撤機,重新插管率也在15%左右。謝謝!
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