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病理科免疫組化染色PDCA.ppt

'病理科免疫組化染色PDCA.ppt'
病理科免疫組化PDCA循環寧夏人民醫院病理科 王平問題描述 2018年1-5月,每月免疫組化染色切片優良率統計均符合三級甲等醫院要求(優秀率≥90%;優良率≥98%),而6月份統計數據顯示該月免疫組化染色質量明顯下降且低于規范要求(優秀率76%;優良率80%),已經嚴重影響病理診斷的及時性和準確性。表一圖一原因分析(發生概率排序) 1.試劑原因:一抗或二抗試劑近效期或過期導致試劑失效;試劑盒標識錯誤而導致加樣錯誤;DAB是否現配現用;修復液效能;BUFER液的PH值是否符合操作要求。2.人員原因:該崗位人員是否依據SOP操作;責任心;實踐及理論培訓是否合格。原因分析(可能性排序)3.儀器設備:儀器新發故障;儀器維護保養。4.方法學:免疫組化SOP;修復儀和染色機SOP;試劑配制SOP。5.實驗環境:溫度;濕度。圖二預期改進目標 制定改進計劃措施并實施,在最短時間內(不超過一周)使免疫組化染色優良率≥98%,優秀率≥90。改進計劃(PLAN)1.人員因素排查:6月8日由趙敏替代當班免疫組化操作者吳金忠進行免疫組化自動染色機的操作(先前的任何因素都不做改動)。2.主要試劑因素排查:6月8-11日由王平、宋小萍、牛牧文、吳金忠對所有染色不合格切片所涉及的一抗及顯色系統試劑的有效期進行確認,特別是近效期抗體采取更換新試劑和手工對試劑效能進行驗證以排除試劑因素。3.其它試劑因素排查:6月9日,張濤負責配制新的修復液及BUFF并用試紙測定其PH值是否在實驗規范要求范圍。4.制度和規范因素排查:6月8-11日,實驗室主任和專業組長一起核查免疫組化所涉及的方法學及儀器設備SOP的書寫和操作步驟規定是否存在錯誤和不當,如有不當和錯誤則進行全員討論并進行更正(賀海燕、王平、宋小萍)。5.設備性能或故障因素:6月8-11日王平、吳金忠負責聯系工程師協助排查。表二計劃實施(DO)1.人員因素:趙敏及張濤進行免疫組化自動染色結果為全陰性,與之前相比沒有改進,因此操作人員因素可以排除。2.試劑因素:王平、吳金忠、宋小萍對不合格染色所涉及的試劑有效期逐一核查,未發現存在近效期或過期試劑的使用情況;牛牧文對不合格染色抗體采用手工法操作,染色結果合格,進一步排除了試劑因素;張濤對BUFFER進行PH值測定符合實驗要求。3.SOP核查:經賀海燕主任和王平對技術組免疫組化自動染色儀操作規范、免疫組化自動修復儀操作規范及相關涉及的查檢表和記錄表格進行核查,各規范均符合實驗室要求,各表格填寫均規范、真實、及時;儀器設備的日常維護保養均按要求進行并記錄。4.6月11日上午,王平、吳金忠對免疫組化染色儀進行了排查,發現加樣管道存在漏液現象,報告主任并記錄;6月12日,島昌公司工程師到現場對免疫組化染色儀進行了維修和保養;6月13日,免疫組化染色工作恢復正常。 效果評價(CHECK) 于6月12-29日(共計6批次)連續對每日所有的免疫組化染色切片進行評分并統計切片優秀率和優良率。改進前后染色對比表三圖四評價結論從表三及圖四數據可知共計六批次免疫組化染色結果均達到規范要求,說明此次改進措施是及時有效的,已經達到預期目標。持續改進(ACTION)1.科室儀器設備均已使用超過5年以上,進入故障高峰期,特別是已經自動化的部分工作,要求操作人員在儀器設備運轉期間要密切關注其運行狀態,切不可一走了之而導致不良后果(會議通告)。持續改進(ACTION)2.此次質量失控事件也暴露了我們在免疫組化染色工作中應急處理能力的不足:應急預案學習不到位;免疫組化手工替代染色不熟練,結果不理想;缺乏免疫組化手工染色法的SOP(8月中旬前完成免疫組化手工法SOP編寫及人員培訓)。持續改進(ACTION)3.免疫組化輪崗不合理:現在每月一輪制度,輪崗周期半年左右,操作人員對實踐操作和理論知識均有不同程度生疏,尤其是輪崗初期容易導致不良事件發生,結合同行醫院的實踐經驗及三甲醫院規范要求,我們將摸索合理的免疫組化輪崗制度(2018年底完成)。 歡迎批評指正!
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