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醫學培訓課件:胸腔閉式引流術 (2)資料.ppt

'醫學培訓課件:胸腔閉式引流術 (2)資料.ppt'
胸腔閉式引流術四川省中醫院成都中醫藥大學附屬醫院呼吸科 蒲 蓉內容提要復習胸膜腔有關知識胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的原理胸腔閉式引流的裝置胸腔閉式引流管的位置安放胸腔閉式引流的護理胸膜腔有關知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上、下腔靜脈的回心血量 平靜呼吸壓力吸氣:-0.8~-1.0kpa (-8~-10cmH2O)呼氣:-0.3~-0.5kpa (-3~-5cmH2O)深呼吸:-6kpa~3kpa (-60~ +30cmH2O)胸膜腔有關知識氣胸的形成 正常胸腔內沒有氣體,氣體進入胸膜腔,造成積氣狀態,稱為氣胸。 ⑴肺泡和胸腔之間形成破口 ⑵胸壁創傷產生與胸腔的交通 ⑶胸腔內有產氣的微生物胸水的形成正常人的胸膜腔內含有少量液體(10-15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態平衡。 胸水的形成壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內壓 –5cmH2O  膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O   29–29 = 0cmH2O 胸腔閉式引流 將引流管一端放入胸腔內,而另一端接入比其位置更低的水封瓶,以便排出氣體或收集胸腔內的液體,使得肺組織重新張開而恢復功能。 胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內積液、積氣恢復和保持胸膜腔負壓,維持縱隔的正常位置,促使術側肺迅速膨脹發現胸膜腔內活動性出血,支氣管殘端瘺等適應癥和禁忌癥[適應征] 1 外傷性血氣胸,影響呼吸、循環功能2 氣胸壓迫呼吸(一般單側氣胸肺壓縮在50%以上)3 切開胸膜腔,術后引流。適應癥和禁忌癥[禁忌證] 絕對禁忌癥 1 結核性膿胸? 2 肺和整個半側胸壁粘連 相對禁忌癥:肝性胸水引流的原理當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時,胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶(水封瓶)內當胸膜腔內恢復負壓時,水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱,阻止空氣進入胸膜腔.引流的裝置被動引流裝置 商用單向活瓣(Heimlich活瓣) 自制緊急單向活瓣水封瓶裝置 單瓶 雙瓶 三瓶主動引流裝置(干式吸引裝置)平衡引流系統(全肺切除后殘腔引流)胸腹分流(惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸)引流的裝置胸腔閉式引流管 水封瓶一個無菌引流瓶,內裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水;瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱;長、短兩根玻璃管分別插入圓孔;長管應在水面下3-4cm,且保持直立,另一端與病人的胸腔引流管相連,短管作為空氣通路單甁三瓶雙瓶引流管的位置安放引流氣體:鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間引流液體:腋中線和腋后線之間的第6—8肋易犯的錯誤:位置太低 損傷膈肌,進入腹腔,傷及肝脾 低位胸腔引流在放射或超聲引導下安置。 胸腔閉式引流管的植入胸部X線片、胸部CT或超聲檢查;查體 病變部位取半臥位,常規碘伏、酒精消毒后,鋪無菌孔巾。麻醉:2%的利多卡因作局部浸潤麻醉,直達胸膜,進針少許,行胸膜腔穿刺抽吸確診。切開:在肋骨上緣作一長約1~2cm的切口,依次切開皮膚及皮下組織胸腔閉式引流管的植入 分離: 用2把彎止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣,于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔,此時可有突破感,同時切口有液體或氣體溢出。胸腔閉式引流管的植入植管:立即用另一止血鉗鉗夾一根開有側孔的、內徑較粗的膠管,經胸壁肋間切口處順止血鉗插入胸腔內4~5cm,胸腔閉式引流管的植入連接:確定插入胸腔內的深度合適后,將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接,各接口處必須嚴密,以防漏氣??p合固定:同時縫合切口管側的皮膚1~2針,并結扎固定引流管,外覆以無菌紗布,膠布固定 。 套管針穿刺置管中心靜脈導管置入優點: ●1 管徑細,置管無須手術切開,組織創傷輕微。 ●2 頭部圓滑柔軟,對局部刺激小。 ●3 不易引起感染。 ●4 柔軟有彈性,不易壓癟,感舒適,不引起疼痛。 ●5 可控制引流速度,避免復張性肺水腫。 ●6 創口貼或敷料可固定,挾帶方便,不易脫出。 ●7 不易引起皮下氣腫,有利于患者自我護理。缺點: ● 管徑細,粘稠的分泌物易阻塞導管。操作工具中心靜脈導管穿刺包(包括5ml針管1只,中心靜脈穿刺針1只,導絲1根,擴張器1個,中心靜脈導管1根,橡膠手套1付)延長管1根水封瓶1個2%利多卡因1~2支500ml生理鹽水1瓶步驟 1 定位:胸片、胸部CT或超聲;體格檢查。 2 局部消毒,鋪洞巾。 3 持5ml空針,行逐層局麻至胸膜層,根據針從胸膜腔抽出氣泡或液體所進入的深度估計穿刺深度。 4 持穿刺針穿入一定深度,可抽出氣體或液體后從針孔后端的小孔進入導絲。導絲送入胸膜腔約10cm,退出穿刺針。順導絲插入擴張器至胸膜腔抵抗感消失,退出擴張器。順導絲送入導管約10-12cm后抽去導絲,用注射器抽取積液或氣體順利,立刻關閉導管。5 導管與延長管連接,再連接水封瓶。 6 打開夾閉見有氣泡或液體從水封瓶逸出。7 局部固定。胸腔閉式引流注意事項1 術前充分溝通:目的、過程2 垂直進針:沿肋骨上緣,不可斜向上方3 局部麻醉充分4 胸膜切開不宜過大5 引流管末端鉗閉,接通水封瓶后方可開放6 控制引流速度:第一次<600ml,以后每次<1000ml。避免負壓性肺水腫。7 引流管浸入水下3-4cm并發癥引流管位置不當出血(肋間動脈;上下腔靜脈及心臟)皮下氣腫膿胸復張性水腫肋間神經痛和引流管口肺疝各種罕見并發癥(Horner綜合征;膈肌麻痹;壞死性筋膜炎;乳糜胸;主動脈壓迫)胸腔閉式引流的進展在傳統胸腔團式引流的基礎上國內外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護理等方面做了大量的研究。胸腔閉式引流管材料的改進中心靜脈導管優點:管徑細,置管無須手術切開,組織創傷輕微。中心靜脈導管頭部柔軟,圓滑整齊,組織相容性好,對局部刺激小,且形成密閉系統,長期使用,不易引起感染。此管柔軟有彈性,不易壓癟,患者感舒適,改變體位不引起疼痛,不影響引流效果??煽刂埔魉俣?,調節引流量,避免復張性肺水腫。用創口貼或敷料固定,挾帶方便,不易脫出,不引起瘙癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發癥,但此引流管無側孔,不易引起皮下氣腫,有利于患者自我護理。缺點:管徑細,粘稠的分泌物易阻塞導管造成引流失敗。輸液管輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷,保留下段,斷端插入除去瓶塞的生理鹽水瓶底,用4條細膠布將輸液管呈“井”字形固定于瓶口處。除去頭皮針更換上12~18號一次性注射器針頭,皮膚消毒后,垂直刺入病人患側鎖骨中線第二肋間隙,見有氣泡溢出,即可用2條寬膠布橫交叉、縱交叉呈“十”字形將針頭固定于胸壁上。此法取材方便,操作簡單,療效尚好,但僅宜做應急處理。 胃管胃管粗細、軟硬適中,組織相容性好,患者無明顯不適感,肺復張完全。有明確的刻度,可掌握有效進管深度。成本低,取材及使用方便。一次性胃管引流通暢,接口與一次性引流瓶接頭剛好配套,避免引流管不暢。 SIMS PORTEX引流管SIMS PORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品,柔韌度好,病人不適感輕,置管時間較普通引流管療程短,并能配合多次胸腔注射。 硅管硅管胸腔閉式引流操作安全、方便,創傷小,患者疼痛輕,避免多次穿刺,減輕醫患負擔,而且引流徹底,可調節排放胸液的速度,不影響患者起居。 雙腔氣囊導尿管雙腔氣囊導尿管多用于氣胸的引流。其質地較柔軟,進入胸膜腔內長度固定,導尿管頂端圓鈍光滑,加氣囊襯托,使肺復張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導尿管有一定支撐力和彈性,不易彎折,能保持引流通暢。膀胱穿刺造瘺管膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流,置管方式與傳統方法相近。其優點為損傷小,安全效果好.液氣體排清率可高達100%,管腔通暢度無阻,可控性強,引流徹底,插管深淺度易掌握。螺旋式胸腔引流管螺旋式胸腔引流管解決了引流不徹底、易堵塞等問題,避免了重新置管,減少了胸腔感染的機會,縮短了置管時間,減輕了患者的痛苦,并縮短了患者住院時間,減輕了患者的經濟負擔,有很好的社會效益和良好的經濟效益。但要注意螺旋式胸腔引流管的最后一個螺旋間隙距壁層胸膜約7~12 mm不可過長,否則易造成胸腔內液體引流不徹底,胸腔內管長度以40~60 mm 為宜(如非必要),同時,拔除胸管 時應順螺旋方向旋轉拔除,切忌暴 力,以防螺旋片斷開。操作方法和引流部位的改良Selinger‘s改良法穿刺穿刺針進入胸膜腔抽取少量液體后,從針孔后端的小孔進入導絲。拔出穿刺針,順導絲插入擴張器擴張,拔出擴張器,順導絲送入導管,置管12~13 cm后抽去導絲,用注射器抽取積液順利,若不通暢,可試用生理鹽水快速沖管或略調整導管深度后即可,尾孔即旋上肝索帽,穿刺點用3M敷貼固定待用。根據需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。 腋下置管胸腔閉式引流安全三角形區域背闊肌前緣,胸大肌側緣,及沿同側乳頭解剖位置的水平線。 最常用的位置為該三角區內的腋中線。切口瘢痕形成于腋下,較隱蔽√ √√用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是根據胸片和體格檢查選定穿刺點,在無菌操作下將皮膚劃一約0.5 cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進胸端嵌人開邊針內由開邊針帶導管從切口處導入胸腔。此法療效好,操作簡便易行,導管固定不需縫合,局部疼痛少,傷口不易感染。在鼻鏡下操作胸腔閉式引流通過此技術可方便、簡單的插入胸腔閉式引流管,利用套管針進行引流且無危險性。胸腔閉式引流的護理嚴格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢引流物的觀察發生意外,及時處理拔管嚴格無菌操作,防止逆行感染 嚴格無菌操作引流裝置保持無菌保持傷口處敷料清潔干燥。每隔2~3 d更換,一旦浸濕及時更換引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm定時更換引流瓶妥善固定,管道密封水封甁置放于特殊的架子上,防止被踢倒或抬高。各銜接處均要求密封引流管的長度:能將引流管固定在床緣,且能使它垂直降到引流瓶。搬運 雙重夾住引流管 先放置引流瓶,后松止血鉗保持引流通暢術后病人血壓平穩,應取半臥位鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動檢查:引流裝置密閉、引流管脫落、受壓、折曲、阻塞水封瓶長玻璃管沒入水中3~4 cm,并始終保持直立。引流物的觀察觀察水柱波動情況觀察并記錄引流液量,顏色,性狀觀察水柱波動情況 正常水柱波動4~6cm伴有氣體或液體排出水柱在水平面靜止不動:水柱上的管腔有漏氣,使之與大氣相通或管道打折、受壓;水柱在水平面上靜止不動:肺已復張,胸腔內負壓建立;水柱在水平面下靜止不動:胸腔內正壓,有氣胸;水柱波動過大:超過6~10cmH2O,肺不張或殘腔大;深呼吸或咳嗽時水封瓶內出現氣泡:有氣胸或殘腔內積氣多。引流管內液體排出的觀察引流液的量、色、性質血性液:鮮紅色或暗紅色。持續3h未見減少,提示胸腔內有活動性出血炎性滲液:淡黃色澄明液。膿液:渾濁,如兼有臭味,可能系大腸桿菌感染乳糜液:乳白色惡性胸腔積液:暗紅色或褐色發生意外,及時處理水封瓶破裂或連接部位脫節:立即鉗夾閉引流管,將其折疊后捏緊,勿使漏氣,更換無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸,排出胸膜腔內的空氣和液體。引流管脫落:及時用手指捏壓傷口,消毒后以無菌敷料封閉,作進一步處理。絕不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內 污染或損傷。拔管24小時引流液小于50ml,膿液小于10ml,無氣體溢出無呼吸困難,聽診呼吸音恢復,X線檢查肺膨脹良好拔管半臥位或坐在床邊,鼓勵病人咳嗽,擠壓引流管后夾閉,深吸一口氣后屏住,拔管,拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。觀察:有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查:引流口覆蓋情況、有無滲液。2014.07謝謝!
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