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中心靜脈導管相關感染指南88698.ppt

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血管內導管相關感染的 預防與治療 重癥醫學科 高磊 前言在臨床工作中,尤其是在ICU,血管內置管是不可或缺的處置手段。多種形式的導管成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。然而,隨之產生的導管相關并發癥,包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出。此類并發癥可延長患者住院時間,增加患者的病死率,并且加重醫療負擔。因此,采取有效措施減少導管相關感染的發生就顯得更為必要 。血管內導管類型 根據置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管;根據穿刺部位分為周圍靜脈導管、經外周中心靜脈導管(PICC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管;根據導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管血管內導管相關感染的概念 1.出口部位感染:指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛;或導管出口部位的滲出物培養出微生物,可伴有其他感染征象和癥狀,伴或不伴有血行感染。2.隧道感染:指導管出口部位,沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2 cm的硬結,伴或不伴有血行感染。3.皮下囊感染:指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液;常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結;自發的破裂或引流,或表面皮膚的壞死??砂榛虿话橛醒懈腥?。4.導管相關血行感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI):指留置血管內裝置的患者出現菌血癥,經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現,且除導管外無其他明確的血行感染源。 在明確CRBSI時應注意區別感染是直接源于導管還是因其他感染部位導致的血行感染,因為有些菌血癥可能是繼發于手術切口感染、腹腔內感染、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染,能夠排除其他部位感染,且導管尖端培養與血培養為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區分。流行病學1.感染發生率:各種類型導管的血行感染發生率不同,以千導管留置日統計,為(2.9~11.3)/1000導管日。發生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管,而經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低;以導管感染發生百分率來計算,長期留置隧道式帶套囊透析導管發生感染率最高,周圍靜脈留置針發生感染率最低。CRBSI不僅與導管類型有關,還與醫院規模,置管位置及導管留置時間有關。 病原體2.病原體:革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌,目前約占院內血行感染的13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛,真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌也是常見的病原體,念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養的患者,念珠菌感染的機會也會增多,在骨髓移植患者中可達到11%。免疫低下患者,尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者,還可發生曲霉菌感染。感染方式3.感染方式:微生物引起導管感染的方式有以下三種:(1)皮膚表面的細菌在穿刺時或之后,通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植,隨后引起局部或全身感染;(2)另一感染灶的微生物通過血行播散到導管,在導管上黏附定植,引起CRBSI;(3)微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖,引起感染。其中,前兩種屬于腔外途徑,第三種為腔內途徑。病死率4.病死率:病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低,約為0.7%。真菌所致導管相關感染的死亡率國內外尚無統計數據。CRBSI的診斷臨床表現 CRBSI的臨床表現常包括發熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。還有醫院獲得性的心內膜炎,骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性,所以不能以此為依據建立診斷。 有研究顯示,存在導管相關感染時,局部炎癥表現卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌,該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現,特別是當患者同時伴有發熱或嚴重全身性感染等臨床表現時,應考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。 在缺少實驗室檢查依據時,具有血行感染臨床表現的患者,若拔除可疑導管后體溫恢復正常,僅能作為CRBSI的間接證據。 確診診斷標準1.確診:具備下述任1項,可證明導管為感染來源:(1)有1次半定量導管培養陽性(每導管節段≥15 CFU)或定量導管培養陽性(每導管節段≥1000 CFU),同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物;(2)從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養,兩者菌落計數比(導管血:外周血)≥5:1;(3)從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2 h;(4)外周血和導管出口部位膿液培養均陽性,并為同一株微生物。 臨床診斷2.臨床診斷:具備下述任1項,提示導管極有可能為感染的來源:(1)具有嚴重感染的臨床表現,并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性,但血培養陰性,除了導管無其他感染來源可尋,并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療,癥狀好轉; (2)菌血癥或真菌血癥患者,有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性(其中一個來源于外周血)其結果為同一株皮膚共生菌(例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。擬診3.擬診:具備下述任一項,不能除外導管為感染的來源:(1)具有導管相關的嚴重感染表現,在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退;(2)菌血癥或真菌血癥患者,有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性(導管血或外周血均可),其結果為皮膚共生菌(例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等),但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 導管部位與感染穿刺部位的細菌密度與感染:常用深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈>頸內靜脈>鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發生率低于左側(31%比53%),鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側(27%比15%)。由此,危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢 。導管部位與血栓超聲研究結果提示,ICU中靜脈血栓發生率約33%,其中15%是導管相關性血栓。股靜脈血栓發生率約為21.5%,而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。幾種途徑的選擇導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間短于5~7 d,頸內靜脈因其發生機械操作并發癥率最低而適宜選擇。但是應用超過5~7 d的導管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養時應考慮選擇PI。省略部分。術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。 敷料潮濕,松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者,至少1周更換1次敷料,紗布則需2 d更換一次。關于洗必泰敷貼的研究分析顯示,使用該敷貼,可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植,導管相關感染下降,可以明顯減少醫療費用。八、其他策略導管穩定裝置:缺乏縫線固定和導管活動增加,可以增加CRBSI發生率。封管:沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發部位,肝素可降低血栓發生而減少感染,使用低劑量肝素是方便且有效的預防CRBSI的方法。封管液的選擇導管血栓形成多發生于導管置入的最初數小時內。研究顯示,預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓,減少了微生物的定植,并且可能降低了導管相關菌血癥的發生。肺動脈導管使用肝素封管后,導管放置的最初24 h中血栓形成的危險性顯著降低。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管,可以使CRBSI發生率明顯下降,但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細菌出現的危險,故不予推薦。 九、治療導管相關感染的處理當臨床出現可能的導管感染表現時,治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗,治療方案的制定除了參照臨床表現、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外,不同導管的類型也是必須考慮的問題。拔除導管的時機導管的處理:臨床擬診導管相關感染時,應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定,這些因素主要包括:感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管可能性及并發癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。拔除導管的時機推薦意見:當懷疑導管相關感染時,應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養拔除導管的時機中心靜脈導管:此類導管是導管相關感染中最常見的感染源。在臨床出現導管相關感染表現的早期,通常難以獲得即時的病原學證據。因此,大多數情況需要醫生根據臨床經驗和有關感染流行病學資料做出判斷。如果患者合并嚴重疾病狀態(如低血壓、低灌注狀態和臟器功能不全等),或者在導管穿刺部位出現紅腫化膿等表現,或者出現無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克,應該拔除導管。拔除導管的時機研究顯示,僅根據臨床癥狀判斷導管相關感染時,拔除的導管約四分之三被證實是無菌的;因此,在僅出現發熱,不合并低血壓或臟器功能衰竭時,可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管,而不必常規拔除導管。無論選擇以上何種措施,均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養(一份來自導管內、一份來自外周靜脈血),以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續性發熱或懷疑導管相關感染,即使血培養陰性也應該拔除導管。拔除導管的時機僅有發熱的患者(如血流動力學穩定,無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時)可不常規拔除導管,但應及時判斷導管與感染表現的相關性,同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養。懷疑中心靜脈導管導致的發熱,同時合并嚴重疾病狀態、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管拔除導管的時機凝固酶陰性葡萄球菌,如表皮葡萄球菌是導致導管相關感染常見的致病菌,對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議,有待進一步的研究。有報道顯示:感染發生后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46%的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染,但部分病例出現了菌血癥的反復。當有證據表明導管并發金葡菌感染時,應立即拔除導管,可以選擇新的部位重新置管,拔除的導管應進行尖端培養。由于金葡菌血癥發生感染性心內膜炎的高風險性,如無禁忌,有條件時,應進行心臟超聲檢查,以確定是否存在感染性心內膜炎,并根據實際情況制定個體化治療方案,避免因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。拔除導管的時機雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物,但是仍然有大量其他種類的致病微生物如:革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染,因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥,研究顯示保留導管更易出現菌血癥的復發,而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率。 拔除導管的時機念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示,念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續菌血癥的幾率以及病死率;立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果,縮短念珠菌血癥的時間,并降低病死率??股刂委熞坏岩裳軆葘Ч芟嚓P感染,無論是否拔除導管,除單純靜脈炎外均應采集血標本,并立即進行抗生素治療。根據臨床表現和感染的嚴重程度,以及導管相關感染的病原菌是否明確,可分為經驗性抗生素應用、目標性抗生素應用以及CRBSI嚴重并發癥的處理。 抗生素治療經驗性抗生素應用:鑒于危重患者發生導管相關感染后,易導致感染性休克或加重器官功能損害,早期的經驗性藥物治療就顯得很有必要。導管相關感染的初始抗生素應用通常起始于經驗性治療,而初始抗生素藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴重程度、可能的病原菌、以及當時當地病原菌流行病學特征??股刂委煂τ谖V鼗颊呋蛘呙庖吖δ艿拖碌幕颊?,應注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥現象非常普遍。另外,若考慮導管相關感染的病源微生物是真菌時,因真菌血癥可導致危重患者病死率明顯增加,應早期給予積極的經驗性抗真菌治療??股刂委?.目標性抗生素應用及療程:目標性抗生素治療可進一步提高導管相關感染的治療成功率。導管相關感染的病原微生物以及抗生素敏感性一旦明確,應根據微生物和藥物敏感試驗的結果調整抗生素,使經驗性治療盡快轉變為目標性治療??股貞玫寞煶桃彩菦Q定療效的重要因素。一般情況下,抗生素應用的療程取決于感染的嚴重程度、是否發生嚴重并發癥及病原菌的種類??股刂委熑艨股刂委煼磻院?,患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內假體,可進行短療程治療(2周以內)。若出現感染性心內膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴重并發癥,抗生素應用的療程應該延長(感染性心內膜炎4~6周,骨髓炎6~8周,感染性血栓性靜脈炎4~6周)。植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發導管相關感染,如表現為隧道感染或者植入口膿腫,需要移除導管和植入裝置,并且進行7~10 d的抗生素治療。 抗生素治療由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低,單純拔管后感染有可能得到控制,但多數專家仍建議接受抗生素治療5~7 d。對于那些長期留置導管,如需靜脈營養、腫瘤化療、透析的患者,發生導管相關感染時,如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌,而且全身情況相對穩定時,可暫不拔管,在全身抗生素應用的同時聯合局部抗生素 治療10~14 d。但如臨床癥狀惡化或停用抗生素后感染復發,則應拔除導管。金黃色葡萄球菌導致的導管相關感染,一般在拔除導管后必須使用敏感抗生素治療14 d。有研究顯示,與療程大于14 d比較,療程小于14 d患者病死率明顯增高。 抗生素治療一旦診斷為念珠菌性導管相關感染,應立即拔除導管,而且均應進行抗真菌治療。對于有微生物學證實的念珠菌感染,應結合藥敏結果調整抗真菌藥物??股丿煶讨僚R床癥狀和體征消失和最后一次血培養陽性后2周。
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