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慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救護理綜合訓練.ppt

'慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救護理綜合訓練.ppt'
慢性阻塞性肺疾病急性加重期急救護理綜合訓練病例:患者,張杰,男性,81歲,退休工人,反復胸悶、氣促10余年,近一周因受涼而出現咳嗽、咳痰,伴胸悶、氣促,加重2小時,有呼吸困難,家屬送至急診科。體格檢查:查體提示:瞳孔對光反射存在,大小對等,反應遲鈍,球結膜充血水腫,氣管居中,頸靜脈怒張,呼吸淺快,呼吸運動弱,桶狀胸,兩肺聽診呼吸音低,肺底部聞及濕性羅音等;胸片提示:兩肺透亮度增加,下肺有片狀滲出性病灶,心電圖示心房顫動,肺型P波,心室率110次/分;血糖正常;血氣分析提示:PH 7.22 PaO2 49mmHg PaCO270 mmHg,電解質:K+3.0mmol/L, 護理體檢:BP102/65mmHg,HR110次/分,律不齊,R 28/分,SPO2 90%,雙下肢浮腫。初步診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重期,肺源性心臟病,2型呼吸衰竭。一、背景資料 慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發展的呼吸系統常見病和多發病,死亡率高。慢性肺源性心臟病和慢性呼衰是其常見并發癥,一旦出現出現肺性腦病,進展迅速,危害嚴重,若未能及時發現及治療,常因多器官功能衰竭造成死亡。因此,臨床上在護理肺性腦病呼吸衰竭病人時,應迅速做好搶救準備工作,正確配合醫生實施各項搶救措施,嚴密觀察搶救過程中病情的變化,同時也要掌握穩定期的護理和康復。 二、教學目標1、初步學會COPD患者發展到肺心病、呼吸衰竭,甚至肺性腦病臨床診斷及護理思路。2、掌握呼吸衰竭肺性腦病病人的急救護理措施。3、掌握COPD患者急性期和穩定期的治療和護理3、熟悉氧療、機械吸痰、氣管插管、機械通氣的護理。三、教學病例姓名:張杰 性別:男 年齡: 81歲 主 訴:胸悶、氣促一周加重2小時。病史摘要:反復胸悶、氣促10余年,近一周因受涼而出現咳嗽、咳痰,伴胸悶、氣促,加重2小時,有呼吸困難,家屬送急診科就診。體格檢查:T 37.8℃,P 110次/分,R 28次/分,BP 102/65mmHg,SPO2 90%,面色潮紅,兩側瞳孔對光反射存在,反應遲鈍,大小對等,氣管居中,頸靜脈怒張,呼吸淺快,呼吸運動弱,桶狀胸,兩肺聽診呼吸音低,肺底部聞及濕性羅音。輔助檢查:胸片提示:兩肺透亮度增加,下肺有片狀滲出性病灶。心電圖示心房顫動,肺型P波,心室率110次/分;血糖正常;血氣分析提示:PH7.22, PaO2 49mmHg ,PaCO270 mmHg ,電解質:K+3.0mmol/L情景設計1、初步評估該病人存在什么疾病?有何依據?2、病人被送急診室,接診護士應立即采取的護理措施是什么? 3、患者咳嗽,痰多,出現呼吸困難,房顫,此時應進一步采取哪些護理措施?4、復查血氣,病情惡化,此時應進一步采取哪些護理措施?病情穩定,轉ICU前的準備工作有哪些? 四、教學設計 COPD急性加重期病人急救護理綜合訓練的教學設計 步驟 設計目的 訓練內容 教學情景等要求 ECS病情編輯 第一步 入院評估及診斷思路 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重依據(1)病因:慢支或肺氣腫病史(2)癥狀:咳嗽,咳痰,胸悶、氣促(3)體征:呼吸淺快,呼吸運動弱,桶狀胸,兩肺聽診呼吸音低,肺底部聞及濕性羅音(4)輔助檢查:胸片提示:兩肺透亮度增加,下肺有片狀滲出性病灶 1、監護儀顯示:T37.8℃、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、學生評估記錄:病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8℃ Set:呼吸頻率28次/分 2、肺源性心臟病依據(1)病因:慢性阻塞性肺疾?。?)癥狀:胸悶、氣促加重(3)體征:①生命體征:脈搏、呼吸、心率、心律情況。②??企w征:口唇及指甲發紺,頸靜脈怒張,心率增快,心律絕對不規則,第一心音強弱不等;雙下肢水腫。(4)輔助檢查:心電圖示心房顫動,肺型P波,心室率110次/分1、監護儀顯示:T37.8℃、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO290%2、學生評估記錄:病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8℃攝氏度Set:呼吸頻率28次/分3.II型呼吸衰竭、肺性腦?。?)病因:肺心病、COPD(2)癥狀:胸悶、氣促加重(3)體征:口唇及指甲發紺,球結膜充血、水腫,說話有胡言亂語現象。(4)輔助檢查:血氣分析:PH7.22,PaO249mmHg PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L1、監護儀顯示:T37.8℃、P 110次/分、R 28次/分、BP102/65mmHg SPO2 90%2、學生評估記錄:病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。 Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8攝氏度Set:呼吸頻率28次/分第二步 護士需立即采取的護理措施 1、安置半臥位,雙下肢抬高。2、心電監護。3、鼻導管持續低流量吸氧,氧流量2L/min。4、迅速建立靜脈通路,遵醫囑給藥。5、抽血 靜脈血:查血常規、出凝血時間、電解質、血糖、腎功能、BNP.6、患者突然咳嗽,咳痰不暢,痰鳴音明顯,呼吸困難,立即機械吸痰。 1、監護儀顯示:T37.8℃、P110次/分、R 28次/分、BP 102/65mmHgSPO2 92%學生評估記錄:病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。技術操作Set:固定心率110次/分Set:體溫37.8攝氏度Set:呼吸頻率28次/分第三步患者病情進一步加重,需采取的護理措施 1、心電監護示快速性房顫,遵醫囑西地蘭靜推。2、評估:心率100次/分,SPO2 88%,面色潮紅,呼吸淺快。3、抽動脈血:PaCO2 80mmHg4、無創機械通氣 13監護儀顯示:T37.9℃、P160次/分、R 29次/分、BP 116/69mmHgSPO2 88%2、無創通氣:S-T模式,IPAP20cmH2O,EPAP5cmH2O Set:固定心率160次/分Set:體溫37.9℃Set:呼吸頻率29次/分第四步患者病情惡化,行氣管插管,機械通氣 1、評估:患者昏迷,痰鳴音加重2、復查血氣3、通知麻醉科立即進行氣管插管4、插管成功后,機械通氣5、糾酸、呼吸興奮劑6、留置導尿、胃管插管1、監護儀顯示:T37.9℃、P100次/分、R 30次/分、BP 118/70mmHgSPO2 96%2、互動3、有創通氣:SIMV模式,VT 10ml/kg,RR12次/分、I/E 1/2,,FiO2 50%,MIP 24 cmH2O,PEEP5cmH2OSet:固定心率100次/分Set:體溫37.9攝氏度Set:呼吸頻率16次/分Set:vt500ml 第五步患者病情穩定,進一步對癥支持護理 1、評估2、建立翻身卡3、記錄24小時出入量4、胸部物理治療5、保持各導管通暢6、做好患者家屬心理護理 五、教學流程情景一 :根據上述病例,初步評估該病人存在什么疾病?有何依據? 參考答案 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期依據:1)病因:慢性阻塞性肺疾病急性加重 2)癥狀:胸悶、氣促 3)體征: 生命體征: T 37℃ P 110次/分 R 28次/分 BP 102/65mmHg SPO286%。 ??企w征:呼吸淺快,呼吸運動弱。視診:桶狀胸 聽診:心律絕對不齊,第一心音強弱不等。 4)輔助檢查 血氣分析: PH7.22,PaO249mmHg ,PaCO275mmHg2、肺源性心臟病依據:1)病因:慢性阻塞性肺疾病2)癥狀:胸悶、氣促加重3)體征:①生命體征:脈搏、呼吸、心率、心律情況。②??企w征:口唇及指甲發紺,頸靜脈怒張,心率增快,心律絕對不齊,第一心音強弱不等。4)輔助檢查:心電圖示心房顫動,肺型P波,心室率110次/分3.II型呼吸衰竭依據:1)病因:慢性阻塞性肺疾病2)癥狀:胸悶、氣促加重3)體征:口唇及指甲發紺,球結膜充血、水腫4)輔助檢查:血氣分析:PH7.22,PaO249mmHg, PaCO275mmHg, K+3.0mmol/L情景二:該病人被送急診室,做為接診護士,應立即采取的護理措施有哪些? 參考答案1、安置半臥位。2、測量或使用心電監護了解目前病人的生命體征及血氧飽和度,并詳細記錄。3、鼻導管持續低流量吸氧,氧流量2L/min。4、迅速建立靜脈通路,遵醫囑給藥。5、抽血 動脈血:動脈血氣分析靜脈血:查血常規、出凝血時間、肝腎功能、免疫八項 6、使用無創呼吸機情景三:患者咳嗽,痰多,出現呼吸困難,房顫,采取哪些護理措施 參考答案1、立即吸痰。2、再次評估 聽診痰鳴音減輕3、心電監護快速性房顫,遵醫囑西地蘭靜推。 4、復查血氣 PaCO2 80mmHg 情景四:患者病情惡化,行氣管插管,擬送ICU 參考答案 1、通知麻醉科立即進行氣管插管2、插管成功后,要經行呼吸皮囊給氧3、復查血氣4、沖氧氣枕,接到輸氧管,帶上便攜心電監護5、聯系ICU護士,準備好床位。6、準備好病例及轉運交接單,負責交接7、病人轉送后,整理病室
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