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GOLD2017版面-慢阻肺診斷與評估.ppt

'GOLD2017版面-慢阻肺診斷與評估.ppt'
2017GOLD報告解讀 ——慢阻肺診斷與評估GOLD2017 出版背景2017 版《慢性阻塞性肺疾?。璺危┰\斷、治療與預防全球策略》(以下簡稱2017GOLD 報告)在2016 年版本基礎上進行了一定修訂。其中,慢阻肺的診斷方面變化不大,評估則有較大的更新。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.診斷方面:肺功能檢查仍為金標準GOLD 2017 慢阻肺診斷方面基本沒有更新,肺功能檢查仍是慢阻肺診斷的金標準,并對正常預計值的下限(LLN)的應用作了進一步解釋。GOLD 2017報告新增慢阻肺診斷路徑圖:GOLD 2017報告強調了危險因素中的宿主因素。即相對于第一秒用力呼氣容積(FEV1)/用力呼氣量(FVC%)值固定、簡單易行,LLN的普及則有一定難度,而這主要由于缺乏高質量的正常預計值,地區和人種之間的正常預計值誤差亦遠大于年齡對FEV1/FVC%的影響。在危險因素中,除了依然強調吸煙是最常見的影響慢阻肺發生發展的危險因素、職業及室內外空氣污染是慢阻肺危險因素外,還增加了遺傳因素、先天/發育異常等宿主因素。癥狀呼吸困難慢性咳嗽慢性咳痰危險因素宿主因素(如遺傳因素、先天/發育異常等)吸煙職業室內外空氣污染肺功能檢查:確立診斷必需Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.評估方面:注重癥狀和急性加重頻率GOLD 2017報告將肺功能檢查剝離出來,而采用癥狀和急性加重頻率作為ABCD分組評估標準。新的評估方法避免了用氣流受限和急性加重頻率雙重評估對分組的混淆,同時在沒有肺功能檢查的情況下依然能夠進行疾病評估、及時治療。報告中指出慢阻肺穩定期的治療目標是減輕當前癥狀、降低未來風險,新的評估方法同樣更加強調患者的癥狀和急性加重頻率,與慢阻肺的治療目標一致。Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.康健教授解讀: 關注慢阻肺評估中的急性加重史中國慢阻肺患者急性加重頻發、住院多急性加重與疾病預后和進展密切相關解讀要點準確的疾病評估是制定合理治療方案的保障急性加重史是急性加重頻率的最佳預測指標因此,在問診中需要關注患者的既往急性加重史,切實做到疾病的正確評估,以及時、規范治療。急性加重與疾病預后和進展密切相關 一項為期4年的研究1,納入109例慢阻肺患者,監測其肺功能及癥狀,以探究急性加重頻率對慢阻肺患者的影響。急性加重頻繁是指發作>2.92次/年。 另一項研究2,對304名男性慢阻肺患者隨訪5年,通過年齡、吸煙狀況、體重指數、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進展。1.Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57(10):847-52.2.Soler Catalu?a JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31.研究發現:與急性加重不頻繁的患者相比,頻繁急性加重的患者肺功能惡化顯著加速,肺功能年下降率更大(P<0.005),住院次數更多(P=0.0001),并且時間更長(P=0.0032)。急性加重不頻繁的患者急性加重頻繁的患者研究發現:急性加重需一次住院治療的患者生存率較無急性加重患者(P<0.0001)及只需急診治療的急性加重患者(P=0.005)顯著降低,急性加重需再次住院的患者生存率同樣低于無急性加重患者(P<0.0001)。時間(年) 生存率(1)無急性加重患者;(2)只需急診治療的急性加重患者;(3)急性加重需一次住院治療的患者;(4)再次入院的患者時間(月)中國慢阻肺患者急性加重頻發、住院多一項在中國11家大中型醫院門診或住院慢阻肺患者中進行的對患者自我認知狀況的多中心問卷調查研究顯示,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重發生次數為2次(1~3)1。2012年進行的亞太地區的大型流調(EPIC-ASIA)數據顯示,中國慢阻肺患者在調查開始前的過去一年中急性加重次數平均達3次(2~4)2。陳亞紅等.中國結核和呼吸雜志. 2010;33(10):750-753.2. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4.調查開始前 12個月內有急性加重的患者 急性加重的平均次數* 亞太 中國 香港 臺灣 印度尼西亞 馬來西亞 菲律賓 新加坡 泰國 文萊急性加重史是急性加重頻率的最佳預測指標GOLD 2011-2017報告中均指出,急性加重史是急性加重頻率的最佳預測指標。ECLIPSE研究中共納入2138例慢阻肺患者,在為期3年的觀察期內,觀察分析患者急性加重的發生頻率。研究結果顯示,第1年、第2年出現頻繁急性加重(≥2次急性加重)的患者,71%的人群在第3年仍頻繁急性加重,即頻繁急性加重者,再次頻發急性加重的風險高2。1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2011-2016 Report.3. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363;1128-1138.第一年 第二年 第三年無急性加重的患者1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者曹潔教授解讀: 新評估工具下中國慢阻肺患者的治療新評估工具下,中國患者大多為D組患者,帶來沉重疾病和經濟負擔以減輕當前癥狀、降低未來風險為管理目標,加強穩定期的藥物干預解讀要點新評估工具下,中國患者大多為D組患者,帶來沉重疾病和經濟負擔1. 孫麗娜等.中華醫學雜志. 2015;95(8) :570-576.2. 陳亞紅等.中國結核和呼吸雜志 2010;33(10):750-753.3. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4. 4. Suissa S, et al. Thorax 2012; 67:957-963.5. Soler-Catalu?a JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31.6 何權瀛等.中華結核和呼吸雜志.2009;32(4):253-257.因此,對中國慢阻肺患者,應更加重視急性加重的影響,加強慢阻肺穩定期的干預 國內調查研究顯示GOLD綜合評估C、D組患者比例高達81.6%,D組患者更是超過一半1。一項在中國11家大中型醫院門診或住院慢阻肺患者中進行問卷調查研究顯示,中國慢阻肺患者過去1年平均急性加重發生次數為2次2 ,針對亞太地區的大型流調(EPIC-ASIA)則顯示,中國慢阻肺患者在過去一年中急性加重次數高達3次3。慢阻肺急性加重越頻繁,再次急性加重和死亡風險越高4。需住院治療的急性加重患者生存幾率明顯低于未住院患者5。一項橫斷面調查研究觀察中國慢阻肺患者在過去12個月內因急性加重住院治療的次數,結果顯示43%患者至少有1次住院治療6。研究發現,慢阻肺患者的年人均直接醫療費用(包括門診費用、住院費用和自我購藥費用)為11,744元,其中年住院費用占年直接總費用的60.6%。在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工17天,家屬因照顧患者平均每年誤工14天,由此導致非直接費用增加6 。中國患者大多為D組患者更重的疾病負擔更重的經濟負擔含ICS的治療方案有效降低慢阻肺急性加重結果顯示,ICS/LABA相比ICS單藥,急性加重相對減少13%。結果顯示,ICS/LABA相比LABA單藥,急性加重相對減少24%。1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826.2. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.GOLD 2017報告中還指出,D組患者初始治療采用單藥或兩聯方案治療的患者,如持續加重,升級治療可采用 ICS/LABA/LAMA的三聯治療方案,三聯治療相比單用LAMA或ICS/LABA,可更好改善肺功能、癥狀、健康狀態和減少急性加重3 (A類證據)。Meta分析1,納入了15項隨機、雙盲研究的7814例慢阻肺患者,評估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單藥治療成人慢阻肺患者的療效,主要終點:對急性加重的影響。Meta分析2,共納入14項隨機、雙盲、11794例重度慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單藥治療成人慢阻肺患者的療效,主要終點:對急性加重的影響??偨Y2017GOLD報告對慢阻肺的診斷方面更新不大,對慢阻肺的評估方面有較大的更新:強調患者癥狀和急性加重頻率??到〗淌邳c評:急性加重與疾病預后和發展密切相關,應關注慢阻肺評估中的急性加重史,準確的疾病評估是制定合理治療方案的保障。曹潔教授點評:新評估工具下,中國患者大多為D組患者,帶來沉重疾病和經濟負擔;應以減輕當前癥狀、降低未來風險為管理目標,加強穩定期的藥物干預。研究顯示,含ICS的治療方案有效降低慢阻肺急性加重。 GOLD 2017報告指出:D組患者初始治療采用單藥或兩聯方案治療的患者,如持續加重,升級治療可采用 ICS/LABA/LAMA的三聯治療方案。
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