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ICD-9-CM-3分類的手術及操作分類培訓.ppt

'ICD-9-CM-3分類的手術及操作分類培訓.ppt'
ICD-9-CM-3分類的相關問題 XXXX人民醫院 病案室 一、病案首頁的手術信息填寫標準病案首頁上的手術信息要求按照ICD-9-CM-3的分類標準填寫。手術和醫療操作同疾病診斷一樣,都是全面描述病人在本次醫療事件中經過院方檢查和治療所獲得的病人基本病情信息和醫療資源投入情況,也是出院病案首頁中必填的項目。編碼查找方法:按照手術記錄上的手術名稱編碼,確定主導詞或主導詞的變通規律找到合適的編碼,查找過程中始終要參照索引中的“見\另見”等交叉索引。從索引查找到的編碼一定要回到類目表進行核對(類目表非常重要)。注意有關注釋二、國內尚無統一的ICD-9-CM3 標準庫 衛生部已于2012年年初,頒布了統一的ICD-10,6位編碼庫,是為了滿足醫療改革、按病種付費、臨床路徑實施的需求,并在全國推廣使用,同時新病案首頁執行。為了解決全國各類醫院使用統一的ICD-10庫時,找不到相應條目,有一個正確的歸屬,確定了擴充原則為“尾碼擴充”,各部門之間的數據交換,摒棄尾碼。但迄今為止,衛生部沒有統一的手術編碼庫,主流的ICD-9-CM-3,有北京版和上海版,各有所長。比如對于相同結構的左、右部位編碼傳統上是一致的,不予區分,比如左肺葉切除術和右肺葉的切除術是同一個編碼32.4,但是北京版的手術庫中已經加以區分,32.4004和32.4005;手術級別也沒有統一。因此,在向臨床普及ICD-9-CM-3的方面,還有相當長的路要走。三、手術操作分類的核心軸心是什么?部位和術式 完整表達是(范圍)部位+術式+入路+疾病性質例如 闌尾切除術 部位+術式 肺部分切除術 部位+術式 垂體腺瘤切除術,經額 部位+術式+入路+疾病性質手術操作分類的核心軸心是什么?部位和術式,但不一定每個成分都出現在操作術語中。四、主要手術或主要操作的選擇依據1,主要手術(操作)是指在本次醫療過程中,資源耗費最多,醫療風險和難度高于本次醫療中的其他手術(操作),通常與主要疾病診斷有關。2,選擇主要疾?。ú僮鳎?,只重規則,不考慮出院科別。3,在手術與操作間,一般選擇與主要疾病相關的手術作為主要編碼,在治療與檢查間,一般采用治療作為主要編碼。五、常見手術的編碼選擇1.、椎板切除術或脊柱融合相關手術脊柱融合術是脊柱關節的固定術,即通過手術使兩個或多個椎體節段達到骨性連接,目的就是防止由于節段性不穩造成的兩個椎骨之間的異常移動和對神經根的擠壓。雙軸心分類,分類軸心是脊柱融合的部位和入路。融合部位:不同椎體的融合有不同的編碼手術入路:相同椎體的不同入路編碼不同椎間融合器裝置的置入:84.51 融合的椎骨數量:編碼 81.62-81.64注意區分:脊柱融合術81.0 脊柱再融合術81.3 比如首次腰椎融合81.06-81.08,再次融合81.36-81.38 1、椎板切除術或脊柱融合相關手術臨床上很少單純實施脊柱融合術,它通常是其他原脊柱疾病手術后用來維持脊柱穩定性的輔助手術,例如椎間盤突出的病人,行椎間盤切除術及椎骨融合術;椎體滑脫伴椎管狹窄的病人,行椎體復位、減壓、內固定及植骨融合術等。因此編碼時,應將原疾病手術的編碼作為主要編碼,脊柱融合術作為附加編碼。幾乎所有的脊柱融合術均需要做骨移植手術,最常用的自體骨移植術。如果是手術部位切除的骨用于移植,不需要另外的編碼。如果是自體非手術部位切除的骨(髂骨、腓骨等)移植,則應再附加骨切除術用于移植的編碼77.7)2、消化系統手術消化道手術是按消化器官由上而下排列,在每一個消化器官中,又按切開、診斷性操作、病損切除、部分切除、全部切除這樣一個基本的規律來排列。42食管? 43、44胃?45、46腸? 47闌尾? 48直腸、乙狀結腸? 49肛門? 50肝臟? 51膽囊、膽管? 52胰腺? 53疝? 54腹部其他消化系統圖譜2、消化系統手術間置術 是在管腔的中間置放另一段管腔,間置術的目的是切除病灶段,因此手術編碼涉及3個,一個是說明管腔,一個是說明間置術,一個說明間置物的切除。有時還要說明間置物與切除段的吻合術食管部分切除術伴胸內結腸間置術 42.41 食管部分切除 42.55 胸內食管吻合術伴結腸間置術 45.52 大腸段部分分離術示例圖:2.1、食管手術(以食管癌為例)開胸手術入路:經左胸開胸入路(常用)、經右側開胸入路(少)、經右胸腹入路、經頸胸腹入路(常為食管全切除);切除范圍:食管癌原則上應切除大部分,切除長度應距離腫瘤上下5-8厘米,臨床傳統書寫為:食管癌根治術,這是一個不規范的表述。必須表述切除的范圍(或伴有其它器官的切除) 喉咽食管切除 42.42,30.3 (查喉咽食管切除) 喉咽食管切除伴頸部淋巴結清掃 42.42,30.4(查喉咽食管切除術-根治頸清掃術) 喉咽食管切除:如果是食管癌病人選擇42.42為主要編碼,如果是喉咽癌病人,選30.3或30.4為主要編碼2.1、食管手術(以食管癌為例)42.5 胸內食管吻合 42.51 胸內食管與食管的吻合 42.52 胸內食管與胃吻合 42.53 胸內食管吻合伴小腸間置術,伴移植物的吻合,常附加空腸另編碼45.51 42.55 胸內食管吻合伴結腸間置術,伴移植物的吻合,常附加結腸另編碼45.52 42.6 胸骨前食管吻合淋巴結清掃另編碼40醫生書寫的食管癌根治術,是個籠統的,必須要根據入路、切除范圍、重建方式、附帶器官切除及淋巴結清掃等情況進行綜合編碼2.2、胃切除術胃部分切除胃十二指腸吻合術(畢I式) 43.6經胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合。是胃部分切除術首選的重建方式,適合治療胃潰瘍,編碼是43.6。2.2、胃切除術胃部分切除胃空腸吻合術(畢Ⅱ式)43.7胃遠端部分切除后將十二指腸殘端縫合關閉,殘胃與空腸吻合。在這個基礎上有許多發展,出現許多改良的手術方式。編碼是43.72.2、胃切除術 根據切除部位:近端胃切除43.5、遠端胃切除43.6、43.7近端胃切除適應癥:胃體部近端及賁門腫瘤,其中包括胃賁門癌及較大的胃良性腫瘤。近端胃部分切除術伴食管胃吻合術的編碼是43.5,遠端胃切除 畢I式43.6 、畢Ⅱ式43.7。全胃切除和胃擴大性根治術 胃擴大性根治術,需根據具體的手術方式應增加相應的附加編碼:全胃切除伴食道空腸吻合43.99 附加編碼脾切除術41.5 胰體切除52.99 如果伴有胃周圍淋巴結的清掃術,要附加胃周圍淋巴結的清掃術40.59胃癌根治術有兩種情況:1,根治性胃大部分切除術,胃底惡性腫瘤常采用此術式,包括胃次全切除、大網膜部分及所屬的淋巴結切除,具體要根據胃大部分切除后不同腸道的吻合來確定編碼43.5-43.89, 2,根治性全胃切。省略部分。 臨床上一般習慣于按時間的先后順序填寫,這是不規范的。在首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和操作名稱。 比如婦科病人常見的先進行診斷性刮宮,對于1、子宮肌瘤等良性疾病,子宮頸有嚴重病變,或年齡較大的婦女。    2、早期子宮惡性腫瘤,    3、盆腔炎性腫塊,結核性包塊等經保守治療無效者等需要進行進行全子宮切除術。 子宮切除術 (重點手術9 監測:68.4-68.7 和 重點手術18.14 監測 68.4) 這時,主要手術編碼不是按時間順序填寫,而是應該正確填寫為后者,手術病人的主要診斷和主要手術要相互對應。七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤2、按操作步驟填寫 臨床上一般習慣于按操作步驟的先后順序填寫,這是不規范的。在首頁上手術信息填寫表格的第一行應該填寫填寫主要手術和操作名稱。 比如頭頸外科的喉癌聯合根治術,操作步驟依次為:氣管切開、全吼切除、頸部淋巴結清掃。臨床習慣填寫: 31.1x01 氣管切開術 30.3x01 全喉切除 40.4101 頸淋巴結清掃,單側 而正確的編碼為:30.4001 喉根治性切除術 (重點手術18.2 監測:喉癌的聯合根治術) 這時,主要手術編碼不是按操作步驟填寫,而是應正確填寫聯合編碼。七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤3、附加編碼和主要編碼選擇錯誤 骨科出院病歷中,患者首次進行了全髖關節置換術,部分臨床醫師填寫的手術編碼: 00.7401 金屬表面與聚乙烯軸面置換 這是一個錯誤的手術編碼。正確填寫為: 81.5101 髖、膝關節置換術 00.7401 金屬表面與聚乙烯軸面置換 84.56 關節填充物置入計算機輔助外科的手術編碼只能作為附加編碼: 隨著CT 和 MRI 等圖像診斷儀的出現,利用圖像信息進行三維圖像重建,為外科醫生進行導航、定位、制定手術方案,計算機輔助外科手術的編碼為00.3 七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤4、同時進行的手術“另編碼”丟失消化系統器官切除術普遍存在著吻合術的情況,許多類目和亞目下均有提示,需“另編碼”例如:42.41 部分食管切除術 亞目下指出需要另編碼同時進行的操作: 非段對端的吻合術42.10-42.69 食管造口術 42.10-42.19 胃造口術 43.11-43.19重點手術4 和 18.4 監測 食管切除術 某患者出院診斷為食管鱗癌,腫瘤發生于食管中段, 行食管部分切除+胃代食管的吻合。正確編碼?請回答 七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤5、術式未正確填寫 隨著醫學技術的發展,新的治療手段層出不窮,出現了部分手術和操作是在放射介入、內窺鏡、超聲、等微創手術。 以前內窺鏡僅用于檢查,現在也用于治療。硬管有腹腔鏡、胸腔鏡、關節鏡等,軟管有胃鏡、腸鏡、鼻鏡、宮腔鏡、陰道鏡、氣管鏡。 例如: 重點手術5:腹腔鏡膽囊切除術,51.23、51.24 有的病歷沒有正確填寫術式填寫的是 51.2201 膽囊切除術 經皮甲狀腺活檢 06.11 開放性的甲狀腺活檢 06.12 (有的進行了氣管切開的病人,還錯誤地選擇 06.11) 七、常見的臨床填寫ICD-9-CM3容易犯的錯誤6、填寫馬虎 臨床醫師在填寫手術信息時,尤其是研究生、進修生在實際操作中,往往看到相似的手術名稱,就進行選擇,例如 重點手術11:陰道分娩(72,73.0-73.2,73.4-73.9) 運用產鉗、人工破膜、手法助產等,其中,會陰側切縫合術式最常見的手術方式,在ICD-9-CM-3庫中,會有如下的區別,臨床上甚至出現選擇第一種手術編碼,造成數據統計出錯。 71.0902 會陰切開術(非產科) 71.6001 會陰切開伴縫合術 71.6002 會陰側切伴縫合術 八、新形勢下編碼員從后臺走向前臺1、過去編碼員是后臺編碼,埋頭苦干,新形勢下是 走向前前臺,積極投身于和臨床醫師的緊密溝通。例1:臨床書寫:宮頸癌根治術手術分類(常見的): 全子宮根治切除術 68.6雙側輸卵管_卵巢切除術 65.6盆腔淋巴結清掃術 40.5例2:臨床書寫:腹股溝疝修補術手術分類:單側腹股溝直疝修補術 53.01單側腹股溝斜疝修補術 53.02雙側腹股溝直疝修補術 53.11雙側腹股溝斜疝修補術 53.12八、新形勢下編碼員從后臺走向前臺2、臨床二維表格選擇和編碼員三維思考密不可分 系統中的手術編碼庫是一個二維的表格, 不能體現編碼中的“不包括”的指引。 比如:子宮修補術69.4,分類中明確指出:不包括:近期產科裂傷修補術(75.50-75.52), 也不能體現“均應編碼”的指引. 比如胸腔內食管吻合術42.5, 任何同時進行的操作均應編碼: 食管切除術(42.40-42.42) 胃造口術(43.1-43.2) 但是編碼的審核工作是一個三維的思考,有契合上的常見編碼,也有不能配套的編碼,上面2個例中如果僅依靠手術編碼庫,會造成誤編碼或遺漏編碼。八、新形勢下編碼員從后臺走向前臺建立有效的臨床與病案室溝通渠道 現場審核(消滅常見的錯誤編碼)網絡溝通(郵箱或工作QQ)電話溝通擴充編碼的溝通(這是非常重要的溝通渠道)PBL(problem-based learing) 是一種以問題為基礎,以學生為中心的小組討論和學習。在疾病分類和手術分類中,學生指的是醫生和病案室雙方,在擴充的編碼的溝通中,病案室可以向醫生學習確切的、詳細的手術知識,臨床可以向病案室學習分類的查找方法,對于雙方都是提升。建立擴充編碼的登記本,科室有業務上的領頭羊,通過討論、分析、審核最終確定編碼,這是一個嚴肅的問題,不能盲目地擴充。謝謝大家!
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