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醫院護理疑難病歷討論記錄.doc

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?醫院護理疑難病歷討論記錄時 間2016年8月11日08:30地點 重癥醫學科內 容心力衰竭、呼吸衰竭患者的護理主持人(護士長)參 加人 員(護士長):最近我們科收治一例 患者,病情危重。為提高危重癥患者護理質量水平,今天我們進行一次護理疑難病例討論,首先請責任護士報告病例。 (護士):患者,女,58歲,漢族。于2016年8月9日09:50分,以“腹瀉6天;煩躁;氣喘1天”為代主訴由急診科平車推入我科。來時意識模糊,雙側瞳孔等大等圓,直徑2.0mm,對光反應均遲鈍;全身皮膚濕冷,全身皮膚及黏膜蒼白,口唇紫紺T:36℃ P:94次/分 BP:測不出 R:36次/分 spo2:95%,入科后立即給予心電監護示:竇性心率,持續雙腔鼻導管吸氧2L/分,給予重癥監護、告病危,禁食水,給予抗感染,控制血壓,糾正休克,保護心臟等對癥及支持治療,今晨是入院第3天,08時查體:深昏迷狀態、雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對光反應均遲鈍,T:37.2 P:110次/分 R:29次/分 BP:165/94mmHg SPO2 80% 。存在的問題: 1、營養失調——低于機體需要量:與術后進食受限有關 (1)禁食期間遵醫囑給予靜脈營養支持 (2)給予腸內營養支持,如輸注腸內營養時患者出現腹瀉時匯報醫生,必要時遵醫囑使用止瀉藥。 (3)必要時給予血漿、蛋白 (4)監測患者的營養指標,以評估營養狀況 (5)進食后應給予富有營養,高蛋白、易消化的食物,少量多餐,餐后2h不要臥床,睡眠時將床頭抬高  2、氣體交換受損:與胸腔積液、積氣有關 (1) 記錄呼吸頻率、節律、型態及其變化。 (2)保持胸管引流在位通暢,定時擠捏胸管,觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。 (3)指導病人進行有效咳嗽、深呼吸 (4) 給予病人半臥位,以利于氣體交換。 (5)給予病人吸氧,觀察用氧效果  3、 清理呼吸道無效——與切口疼痛有關 (1)評估記錄痰液的顏色、量、粘稠度。 (2)給予氧氣吸入,評估記錄用氧效果。 (3)遵醫囑給予霧化吸入,定時給予翻身、排背。 (4)指導患者進行有效咳嗽、咳痰時可用手按住傷口,以免震動傷口引起疼痛。 (5)遵醫囑給止疼藥。 (6)必要時給予吸痰。  4、活動無耐力——與通氣功能障礙,組織缺氧有關 (1)評估和記錄病人對所有活動的耐受水平。 (2)在病人進行活動時若出現脈搏加快,呼吸困難,發紺,疼痛,出汗,應立即停止活動、      吸氧。 (3)與病人和家屬一起制定計劃,以促進獨立完成生活自理所需的一切活動5、焦慮:與軀體癥狀有關 (1)評估和記錄病人的焦慮程度,識別來源。 (2)幫助病人轉移注意力。 (3)與病人進行情感交流,取得病人的信任,鼓勵其發泄心中的不滿。 (4)積極采取有效措施減輕病人的軀體癥狀。 (5)提供安靜的環境,保證充足的睡眠。  6、有感染的危險:與機體的抵抗力下降有關。 (1)監測病人受感染的癥狀、體征(包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等) (2)預防交叉感染,在對患者進行侵入性操作時應嚴格執行無菌操作。 (3)協助或指導病人做好口腔護理、會陰護理及皮膚護理。 (4)加強引流管的護理,妥善固定各管道并仔細觀察各種引流管是否通暢,在更換引流瓶時,應執行無菌操作,避免交叉感染。 (5)維持足夠的營養,水分及維生素。 (6)按醫囑使用抗感染藥物。  7、潛在并發癥:出血 (1)密切觀察生命體征,觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態、呼吸、尿量。 (2)保持胃管的通暢,持續有效負壓吸引,觀察引流液的顏色、性狀及量。 (3)保持胸管在位通暢,定時擠捏,觀察引流液的顏色、性狀及量,如大于100ml/h,及時通知醫生。 (4)遵醫囑應用止血藥。  8、潛在并發癥:吻合口瘺 (1) 囑病人立即禁食,行胃腸減壓,妥善固定,保證有效的吸引。觀察引流液的顏色、性狀及量 (2) 保持胸管在位通暢,定時擠捏,觀察引流液的顏色、性狀及量 (3) 遵醫囑予以抗感染治療及營養支持, (4) 嚴密觀察生命體征,若出現休克癥狀及時抗休克治療, (5) 嚴密監測體溫的變化,高熱時給與高熱護理及皮膚護理。護士長:責任護士報告病例內容詳細,護理問題及措施較完整,目前該患者病情危重,攜帶管路較多,關于PICC及胸腔閉式引流管的護理重點,請大家進行討論。輸液前先輸入10ML生理鹽水確認導管通暢,禁止抽回血,以免導管堵塞。輸液后用20ML生理鹽水脈沖式沖管,并正壓封管。 輸血、抽血、輸脂肪乳劑以及化療藥物等刺激性大的藥物后,須用0.9%氯化鈉注射液20ml脈沖式沖管后再連接其他液體。沖管必須使用脈沖方式,并做到正壓封管,嚴禁暴力沖管,禁止使用小于10ML的注射器沖管。 敷貼至少每周更換一次,更換時需壓住肝素帽部位,自下向上往肘部上方拆除原有貼膜,避免拉出導管。出現潮濕、脫落等任何污染或危及導管時隨時更換?;颊呦丛钑r應將暴露段導管和肝素帽妥善固定,防止水滲進去引起感染。 更換貼膜時嚴格無菌操作原則,觀察并記錄導管刻度,嚴禁將導管體外部分移入體內。  定時測量上臂周長,肘上10CM,如周長大于正常臂圍2CM或以上,是發生血栓的早期表現,應特別注意。避免在置管側肢體測量血壓 定時觀察穿刺點有無紅腫、硬節、滲出物,體溫有無變化,導管有無脫出,囑患者PICC一側手臂不要提過重的物品等。觀察輸液速度,如液體輸入不暢,可改變患者體位,或將導管外抽1-2CM,如若不行可將導管外端轉幾圈,避開血管壁。若出現靜脈炎,可局部濕熱敷20分鐘∕次,4次∕日,抬高患肢,避免劇烈活動。若3天未見好轉或更嚴重應拔管。若出現導管阻塞,應嚴格遵守藥物之間的配伍禁忌,正確進行正壓封管,并及時進行生理鹽水沖管。若出現穿刺部位感染,應嚴格無菌操作原則,加強換藥,進行細菌培養,遵醫囑應用抗生素。10胸腔閉式引流管的護理 保持管道的密閉和無菌,并妥善固定。保持胸壁引流口處敷料清潔干燥,一旦滲濕,及時更換。搬動患者時要雙重夾防止空氣進入。 保持引流通暢,患者取半臥位,水封瓶應低于患者胸部水平60-100CM處,注意水柱波動(正常在4-6CM),波動過高,可能肺不張;無波動則示引流不暢或肺已復張。每30--60分鐘擠壓一次引流管,防止其受壓、折曲、阻塞。如有阻塞,可用少量無菌生理鹽水沖洗。 預防感染。定時更換引流瓶,嚴守無菌操作規程,鼓勵患者作咳嗽,深呼吸運動。引流瓶每日以無菌的生理鹽水更換引流液,并做好標記,便于觀察引流量。觀察、記錄引流液的量、性狀、水柱波動的范圍,并準確記錄。如術后每小時引流量超過200毫升,連續4小時不減或每小時超過100毫升,連續5小時不減,應及時通知醫生,并做好再次開胸的準備。若引流管脫出,應立即用手捏閉傷口處,皮膚消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并協助醫生作進一步處理。若引流管連接處脫落或引流瓶破損,應立即雙重夾閉引流管,并重新更換引流裝置。護士長:大家討論的都很全面深入,該患者目標護理問題較多,重點做好壓瘡護理,PICC、胸腔閉式引流管、尿管、氣管插管等管路的護理,通過這次疑難病例討論,提高了大家的護理知識水平,解決了護理難點,希望大家認真落實以上各項護理措施,使患者的安全得到保障。1、 加強氣道管理 1氣管插管及氣管切開應妥善固定,防止脫出 2加強氣囊管理,氣囊充氣壓力保持在25—30cmH2O。高容量低氣壓氣囊應4—6小時放氣一次,每次10—15分鐘,防止氣囊壓迫氣管黏膜過久導致氣管黏膜損傷、壞死。氣囊放氣之前先吸凈口鼻腔內分泌物 3及時吸痰,嚴格無菌操作防止交叉感染,保持呼吸道通暢,痰液粘稠時可行霧化吸入 4口腔護理每日3次口腔護理前先吸凈氣道及口鼻腔內分泌物,每天更換固定膠布、寸帶、牙墊,操作時兩人配合,結束后核對插管位置,做好記錄。病情觀察1.呼吸功能 觀察呼吸節律、呼吸深度、有無呼吸困難、人機對抗等。2、循環功能 機械通氣可使胸腔內壓升高回心血量減少,可出現低血壓、心律失常尿量減少3、意識 若意識障礙程度加重應考慮呼吸機支持是否得當或患者病情發生變化,應及時告知醫生。4、血氣分析 根據患者病情嚴密監測,若治療無效血氣分析結果顯示無改善或繼續惡化。5、體溫 觀察氣道分泌物量、色、性狀,評估肺部感染變化情況,若體溫異常改變,應及時報告醫生。6、其他 機械通氣患者上消化道出血發生率為6%-30%心理護理:1.焦慮與恐懼 主要由于對機械通氣的不了解、溝通交流障礙和撤機等有關。因此機械通氣前以及撤機前應和患者及家屬充分溝通消除患者顧慮。2.缺乏安全感 主要原因有擔心呼吸機出故障,擔心痰液阻塞氣道,擔心醫護人員不能及時發現病情變化,擔心管道脫落等。因此應加強巡視,關心、體貼患者,及時發現患者不適并給與相應處理。人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管。護理重點包括:1. 人工氣道固定氣管插管 氣管插管患者應嚴密觀察導管固定情況,每班記錄導管深度,妥善固定,防止導管移位。使用膠布固定導管的患者應注意保護面部皮膚。氣管切開氣管切開患者應妥善固定,松緊度以通過一根手指為宜。觀察切口處皮膚有無炎性紅、腫和分泌物。觀察導管固定帶與頸項皮膚的接觸處有無皮膚損傷。氣管插管的深度:距隆凸2-3cm經口:22+/-2cm經鼻:27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理:脫出較少(10cm以內),氣囊放氣后重新插入脫出大于較長(超過10cm),請醫生重新插管氣囊管理:目的:減少對氣道壁的壓迫,防止粘膜壞死。方法:推薦使用高容量低張力氣囊導管,采用最小容積法或最小漏氣技術進行氣囊注氣。氣囊充氣 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。但氣囊充氣后壓迫氣管壁,可造成其損傷,引起炎癥、肉芽形成或軟骨壞死,致瘢痕狹窄。 氣囊放氣 以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死,定時對氣囊放氣-充氣,放氣3~4小時/次,間隔5~10min,氣囊內注入空氣3~5ml。新觀點認為,如果沒有指征,氣囊定期放氣是不需要的。主要理論依據:氣囊放氣后1h氣囊壓迫區的粘膜毛細血管血流也難以恢復;氣囊放氣導致肺泡充氣不足,危重病人往往不能耐受。2. 氣管內吸痰目的:保持氣道通暢,減少感染發生吸痰指征:1.氣管導管內看見明顯分泌物 2.頻繁或持續嗆咳 3.聽診肺部有痰鳴音 4.突發呼吸困難,血氧飽和度下降。吸引壓力:適宜的負壓為150~200mmHg。注意事項:吸痰前、后高濃度吸氧每次吸痰時間<15s吸痰管直徑不應查過導管內經的1/23.人工氣道濕化 目的:稀釋痰液,保持氣道通暢,減少感染發生。注意事項:1.濕化瓶內需加入無菌蒸餾水,不能加入生理鹽水或其他藥液 2.理想的氣道濕化狀態是吸入氣體溫度達37℃,相對濕度達100%4.鎮靜 目的:減輕患者緊張、焦慮,減少人機對抗,減少患者氧耗對象:緊張、焦慮,不配合的患者缺點:咳嗽反射減弱鎮靜的程度:不宜鎮靜過深,以能喚醒為度??刈「腥荆? 防止誤吸 采取正確的臥位。病人保持平臥位是引起誤吸的最危險因素。病情許可應給予抬高床頭,尤其是鼻飼的病人,鼻飼前應將氣囊維持充氣狀態,抬高床頭30~45°以避免誤吸??谘什考纳`吸是機械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。2 加強口腔護理 注意口腔清潔,口腔護理2~3次/天,根據口腔pH值選用口腔清洗液。有報道,應用通氣機24h內88%的吸氣管路被來自病人咽部的細菌寄殖,并隨某些操作進入下呼吸道,成為肺部感染的原因之一。3 嚴格無菌技術操作 吸痰管一次性使用,沖洗吸痰管用的無菌貯水容器要準備兩個,分別供吸氣管和口咽部使用,避免交叉感染,以減少呼吸機相關肺炎的危險。在使用蒸氣加溫濕化過程中,濕化器貯罐內的無菌蒸餾水、要每天更換保持無菌。呼吸機管路連接的小貯水罐所收集的冷凝水應及時清除,防止進入濕化器或呼吸道中。呼吸機上的管道、接頭應每隔48h消毒1次。用紫外線進行空氣消毒2次/天,保持室內空氣新鮮,盡量減少探視。做好呼吸機的清潔消毒工作減少感染機會。
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