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2016上消化道出血臨床指南.ppt

'2016上消化道出血臨床指南.ppt'
上消化道出血(Upper Gastrointestinal Hemorrhage)定義病因臨床癥狀診斷及治療02030401CONTENTS目錄定 義上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血大量出血 短期內失血量>1000ml或失去循環血容量的20% 表現:嘔血和/或黑糞,常伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭。Treitz韌帶 十二指腸空腸區的上后壁有一束由肌纖維和結締組織構成的十二指腸懸肌,固定于右膈腳上,十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構成十二指腸懸韌帶,又叫Treitz韌帶。手術中,Treitz韌帶可以認為是空腸起始的部位。病 因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷(Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等) 胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上消化道疾病消化性潰瘍居消化道出血首位,年輕人好發。 球部潰瘍更易出血,提示病變具有高度活動性。常有周期性、節律性疼痛,出血前數日疼痛加重,部分患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血,表現黑便,少量僅表現糞潛血陽性,量大可嘔血。內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小,結合活檢可鑒別良惡性。胃竇潰瘍并活動性出血十二指腸球部潰瘍并出血胃潰瘍并血痂附著食管炎食管潰瘍胃腸間質瘤膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血血管性疾?。哼^敏性紫癜,遺傳性出血性毛細血管擴張等 血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染:流行性出血熱,鉤體病等應激相關胃黏膜損傷全身性疾病驟然起病,以大量嘔血伴黑糞為突發癥狀,來勢兇猛,出血量大,色鮮紅反復發作;有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史;體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等,但出血后脾可縮??;門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血后肝細胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等;預后差,死亡率高;亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。 食管胃靜脈曲張分級(型) 按食管靜脈曲張的形態及出血的危險程度分輕、中、重3級: 輕度(G1):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色征; 中度(G2):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起,無紅色征; 重度(G3):食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起,有紅色征或不論是否有紅色征,食管靜脈曲張呈串珠狀、節結狀或瘤狀。串珠樣食管靜脈擴張食管靜脈曲張(典型期)食管中下段粘膜皺襞(黑色部分↑)明顯增寬、迂曲,呈串珠狀充盈缺損,管壁呈鋸齒狀食管靜脈曲張(典型期)食管中下段粘膜明顯增寬、迂曲,呈蚯蚓狀充盈缺損,管壁呈鋸齒狀食管靜脈曲張(重度)食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲,呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損,管壁呈鋸齒狀胃底靜脈曲張類別 食管癌 食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動消失壁軟、伸縮自如壁腔狹窄、狹窄上擴張擴張分界與正常分界截然無截然分界范圍較短較長鋇劑通過障礙順暢、嚴重時輕度減慢發病概率 消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素 青少年:消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血 青、中年:消化性潰瘍并出血,肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血,Dieulafoy潰瘍等; 老年:消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等*臨床表現嘔血、黑便失血性周圍循環衰竭氮質血癥發熱血象嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現均有黑糞,但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色,量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 咯血與嘔血的鑒別 咯血 嘔血 病因 肺結核 支氣管擴張 消化性潰瘍、肝硬化、 肺癌 肺膿腫 心臟病等 膽道出血 出血前癥狀 喉部癢感 胸悶 咳嗽 上腹部不適、惡心、 嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出,可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、偶鮮紅 血中混有物 痰 泡沫 食物殘渣、胃液 反應 堿性 酸性 黑便 除非咽下,否則沒有 有柏油樣便,嘔吐 停止后仍持續數日 出血后痰性狀 常有血痰數日 無痰失血性外周循環衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現程度隨出血量多少而異表現:脈搏細速、血壓下降,收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下,呈休克狀態;外周血量不足,血管收縮,皮膚濕冷,呈灰白色或紫花斑,體表淺靜脈塌陷;可出現精神委靡、煩躁不安,重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高*失血量估計心率(次/分)/收縮壓(mmHg)休克指數失血量(%) 70 / 140 (18.6)0.50 100 / 100 (13.3)1.030 120 / 80 (10.64)1.530~50 140 / 70 (9.3)2.050~70休克指數與失血量評估 出血是否停止的判斷反復嘔血,或大便次數增多,或黑便轉為暗紅色血便;外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善;紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降;網織紅計數持續升高;在補液與尿量足夠時,血尿素氮仍持續升高;提示有繼續出血或出血尚未停止氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥。省略部分。否活躍、腹部是否有壓痛、移動性濁音慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征:肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周興水腫直腸指診:直腸肛周情況及是否有血便或黑便全面查體一般治療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢,必要時吸氧 頭偏向一側,避免嘔血時血液吸入引起窒息監測血壓、脈搏測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等病情觀察嘔血與黑糞情況 神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 必要時進行中心靜脈壓測定,老年患者常需心率與心電圖監護*嚴重消化性潰瘍、EGVB、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、并發慢性肝病難以糾正的低血壓鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內容物心動過速血紅蛋白進行性下降或1.5危險性上消化道出血的預測指標糾正失血性休克積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液或中心靜脈穿刺置管輸液、測量中心靜脈壓復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品,通常主張先輸入晶體液,合并感染的患者應禁用或慎用人工膠體*存在以下情況時可考慮輸血:收縮壓30mmHg血紅蛋白<70g/L血細胞容積120bpm需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血,要有輸血過多與輸血不足同樣有害的意識緊急輸血指征:輸血時需要配合晶體液或膠體液輸庫存血較多時,每輸600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml對活動性出血和血流動力學穩定的患者不要輸血對活動性出血和血小板計數<50*109/L的患者輸注血小板對纖維蛋白原濃度1.5倍正常值的患者,給予新鮮冰凍血漿對于EGVB患者,血容量恢復需謹慎,過度輸血或輸液可能導致繼續或再出血庫血含氨量較多,肝硬化病人易誘發肝性腦病,宜用鮮血注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量液體復蘇及輸血治療需要達到以下目標:收縮壓90-120mmHg脈搏40ml/L血Na+80g/L血細胞比容25-30%血乳酸恢復正?;A治療嚴重的急性上消化道出血聯合用藥方案為: 靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑當高度懷疑靜脈曲張性出血時,在此基礎上聯用: 血管升壓素+抗生素藥物治療抑酸藥物急性上消化道大出血緊急處理:埃索美拉唑 80mg iv,以8mg/H持續微泵或輸液常規用法:埃索美拉唑 40mg ivdrip Q12h法莫替丁 20mg+生理鹽水20ml iv bid雷尼替丁 50mg稀釋后緩慢靜脈推注(>10min),Q6-8h抑酸藥物的最佳抑酸水平:胃內PH>4每天達8h以上胃內PH>6每天達20h以上pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環境不利止血 pH 7.0 止血反應正常 pH 6.8 以下 止血反應異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解*止凝血治療輸注新鮮冰凍血漿止血敏:降低毛細血管通透性,增強血小板凝聚性和黏附性,使血管收縮;止血芳酸:抗纖溶作用,有血栓形成傾向者慎用;維生素K:為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質去甲腎上腺素:血管收縮劑,常以8mg加入生理鹽水100ml-200ml冰生理鹽水中,口服、胃管或內鏡下注入。生長抑素及其類似物 生長抑素是由多個氨基酸組成的環狀活性多肽,能夠減少內臟血流,降低門靜脈壓力,抑制胃酸和胃蛋白酶分泌,抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等,是EGVB首選藥物之一,也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。 使用方法:首劑量250ug快速靜脈滴注或緩慢推注,繼以250ug/h靜脈泵入,療程5天。高?;颊?,500ug/h生長抑素持續靜脈泵入或滴注。難以控制的急性上消化道出血,可重復250ug沖擊劑量快速靜脈滴注,最多3次奧曲肽是人工合成的8肽生長抑素類似物。使用方法:急性出血期,50ug快速靜脈滴注,繼以25-50ug/h持續靜脈給藥,療程5天。伐普肽是新進人工合成的生長抑素類似物。使用方法:50ug靜脈滴注后,50ug/h維持??咕幬?預防性應用抗生素可顯著減少細菌感染,減少全因死亡率、細菌感染率、再出血事件和住院事件。血管升壓素及類似物 靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床實驗中得到證實,它可顯著控制靜脈曲張的出血,但不能降低病死率,且不良反應較多(心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等)。為減少不良反應,高劑量血管升壓素使用時間不應超過24h。垂體后葉素 0.-0.4u/min微泵,最高加至0.8u/min,治療同時應根據患者心血管疾病情況聯合輸入硝酸酯類藥物,并控制收縮壓>90mmHg。特利加壓素 2mg/4h,出血停止后1mg/次,bid,一般維持5天。食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管壓迫止血 三腔二囊管的應用*三腔二囊管的應用*使用方法*進行氣囊壓迫時:8-24h放氣一次拔管時機應在血止后24h,一般先放氣觀察24h,仍無出血即可拔管。內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等* 套扎治療* 硬化治療*內鏡治療時機:相對12h內出現的靜脈曲張破裂出血,成功復蘇后24h內早起內鏡檢查適合大多數消化道出血患者出血24h內,血流動力學情況穩定后,無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內鏡檢查高危征象患者,應在12h內進行急診內鏡檢查對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者,住院后12h內行急診內鏡檢查經頸靜脈肝內門體分流(TIPS)食管靜脈曲張TIPS治療,其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外,還有創傷小,分流量個體化等優點,因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者止血成功率90-99%,遠期療效不確定 介入治療* 經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術(PTO) 是指經皮經肝插入導管,沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈,然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。 *外科治療外科手術適應癥:內科治療無效應盡量避免*預后評估*下列因素常提示預后不良:高齡患者(>60歲)有嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)本次出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位的出血(EGVB)消化性潰瘍伴有內鏡下活動性出血,或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂 謝謝大家!知識回顧Knowledge Review祝您成功!
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