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心房顫動的患者手冊.doc

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?心房顫動的患者手冊 馬長生 1.心房的解剖位置                    2. 健康人心臟的工作方式健康人心臟的激動是從竇房結開始的,竇房結發出節律整齊的激動(60~100次/分),然后激動依次通過心房、房室結傳至心室,使整個心臟規律協調的收縮與舒張,從而保證心臟的泵血功能,以滿足身體的需要,這種心律稱為竇性心律。                                 3.心房顫動心房顫動簡稱房顫,是臨床最常見的心律失常之一。在一般人群的總患病率為0.4%,成人患病率為0.5%~0.95%之間,60歲以下的患病率為1%,隨著年齡增加,房顫有逐漸增加的趨勢,在75歲以上人群可達10%。房顫時,心房內激動傳導的方向不一致,頻率快而且不規整,這使心房喪失了有效的收縮功能。房顫時心房的激動頻率高達300~600次/分,雖然由于房室結的保護作用可使這些激動不能全部到達心室,但是心室率(心率)仍然可達到100~160次/分,不僅比正常竇性心律快得多,而且節律絕對不整齊。            4.心房顫動的原因或伴發因素 高血壓冠心病心臟外科手術瓣膜病慢性肺部疾病心力衰竭心肌病先天性心臟病肺動脈栓塞甲亢心包炎合并其它類型心律失常其它:可能與飲酒、緊張、電解質或代謝失衡、嚴重感染有關。 5. 心房顫動的臨床表現 心悸――感到心跳、心臟跳動紊亂或心跳加快體力疲乏或者勞累眩暈――頭暈眼花或者昏倒胸部不適――疼痛、壓迫或者不舒服氣短――在輕度體力活動或者休息時感覺呼吸困難雖然一些病人可能沒有任何癥狀, 但危害仍然存在!(血栓栓塞并發癥) 6. 心房顫動主要危害 血栓形成與栓塞:房顫時心房喪失收縮功能,血液容易在心房內淤滯而形成血栓,血栓脫落后可隨著血液至全身各處,導致腦栓塞(中風、偏癱)、肢體動脈栓塞(嚴重者甚至需要截肢)等。在不伴有其它疾病且年齡小于60歲的房顫病人,腦卒中的年發生率為1%左右,而在60~75歲以上的病人,腦卒中的年發病率為2%。如果伴有其它栓塞高危因素,則腦卒中的年發生率可達4%。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴大、年齡超過65歲等。心率快和節律不整齊可使病人感到心悸。心房收縮功能喪失和長期心率增快可導致心力衰竭。增加死亡率(是正常人的2倍)。 7. 診斷心房顫動的方法 根據臨床癥狀和體征可初步診斷房顫,但確診需要心電圖檢查,這種檢查簡單易行。對于房顫短暫發作者,需要進行動態心電圖等檢查。   8. 心房顫動的治療方法 藥物治療抗凝治療(預防血栓栓塞并發癥)抗心律失常治療(轉復竇性心律或控制心室率) 主要非藥物治療1)電轉復(轉復竇性心律) 2)射頻消融治療(徹底根治房顫)                  9. 心房顫動治療的目的    恢復竇性心律:是房顫治療的最佳結果。只有恢復竇性心律(即正常心律),才能達到完全治療房顫的目的;所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。    控制快速心室率:對于不能恢復竇性心律的房顫病人,可以應用藥物減慢較快的心室率。防止血栓形成和中風:在房顫時,如果不能恢復竇性心律,可以應用抗凝藥物預防血栓形成和中風的發生。  10. 根治房顫的方法及其優缺點     房顫是可以治愈的。    目前根治房顫的方法有導管消融治療和外科迷宮手術治療。    導管消融治療適用于絕大多數房顫患者。創傷小,病人易于接受。    外科迷宮手術目前主要用于因其它心臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人,手術效果好,但是創傷大。    某些疾病如甲亢、急性酒精中度、藥物所致的房顫,在祛除病因之后,房顫可能自行消失, 也可能持續存在。 11. 房顫的抗凝治療     中風是房顫最大的危害之一。非瓣膜病性房顫病人中風發生率是正常人的5.6倍,瓣膜病房顫中風發生率是正常人的17.6倍;而且房顫引起的中風后果更為嚴重,致殘率達25%左右,死亡率可達25%??鼓蛘呖寡“逯委煟ㄋ追Q血液稀釋)可以減少發生血液凝固的危險和預防中風。華法林可以使房顫病人中風發生的危險性降低(2/3)。當應用華法林的時候,應當定期化驗血液以確保血液稀釋到一個安全并且有效的水平。一些不能耐受華法林的病人可以用阿司匹林治療。  12.抗凝治療的優缺點     抗凝治療是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段,使用華法林抗凝治療可以使發生腦卒中的危險性降低68%。    抗凝治療只是一種針對房顫的血栓栓塞危險的預防性治療方法,它并不能消除房顫!因而也就不能改善病人的臨床癥狀如心悸、乏力、心衰等。    抗凝治療有增加出血的危險。    長期應用華法林必須檢測INR,特別是用藥初期,需要反復抽血化驗,許多病人不能長期堅持。    華法林的作用很容易受到其它藥物或飲食的影響,使劑量的調整不好掌握。 13.需要抗凝治療的患者    房顫病人如果有下列情況之一,同時考慮實行導管消融根治的危險較大者, 應當進行抗凝治療:1)年齡≥65歲2)以前有過中風病史或者短暫腦缺血發作3)充血性心力衰竭4)高血壓5)糖尿病6)冠心病7)左心房擴大8)超聲心動圖發現左心房血栓 14. 抗凝治療需要檢測下進行    抗凝強度檢測一定要有??漆t生指導:    抗凝過度可能導致出血    抗凝強度不夠則沒有預防作用    華法林藥效受多種因素(特別是藥物)影響,而且個體差異極大 15. 復律治療的方法、效果及一般適應證     復律是使患者從房顫心律恢復竇性心律的方法。包括藥物復律和電復律兩種方法。藥物復律是應用口服藥物治療達到恢復竇性心律的目的。電復律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當部位,通過除顫儀發放電流,重新恢復竇性心律的方法。電復律適用于:    合并其它緊急情況的房顫;如心肌梗塞、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等。房顫癥狀重,病人難以耐受。    上次電復律成功,未用藥物維持而又復發的房顫。    電復律不是一種根治房顫的方法,病人的房顫往往會復發,而且部分病人還需要繼續服用抗心律失常藥物維持竇性心律。      房顫電復律的即刻成功率約在86%~94%之間,藥物復律的成功率低于電復律,對于新近發生的房顫轉復率在70%~80%,對其它病人則低于50%。很多病人在復律后需要藥物維持竇性心律。復律后不加用藥物維持的病人,1年后竇性心律的維持率約為23%,兩年后的竇性心律維持率約為16%;加用藥物維持竇性心律后,1年和 2年的竇性心律維持率分別為40%和33%。    用于維持竇性心律的抗心律失常藥物的副作用較大。以胺碘酮為例,因不能忍受的副作用而導致停藥者占12%,導致新的心律失常發生率占。省略部分。操作。只需在局麻下,穿刺靜脈,提供血管入徑即可,只留有針眼大小的皮膚切口。導管送入心臟對引起房顫的病灶進行消融,手術需要2小時左右,手術后穿刺部位僅需要沙袋壓迫6小時即可,老年人能很好的耐受。   房顫發病人群主要集中發生在60歲以上的老年人,因此臨床工作中老年人房顫占導管消融房顫80%以上。從國內外大的電生理中心實踐來看,消融安全性很好,嚴重并發癥發生率實際上小于1%。我院電生理中心迄今已完成房顫導管消融逾600例,最大年齡為82歲,其中包括了合并各種慢性疾病的老年房顫,說明老年人房顫也可安全有效地進行導管消融治療。    誤區5  瓣膜置換術后的房顫患者無需治療    器質性心臟病合并房顫的發生率較高。據報道,風心病中合并房顫的發生率高達30%以上。當風心病患者進行瓣膜置換術后,解除了瓣膜的狹窄,擴大的心房應該回縮,理想的情況是回縮至正常大小。但如患者合并房顫,這些風心病患者進行瓣膜置換術后,擴大的心房不但不回縮,而且繼續擴大,最后心衰。這樣,患者受了開胸手術的痛苦,花了很大費用,也無法達到滿意的臨床效果。瓣膜置換術后的房顫患者也須要對房顫進行及時正確處理。最正確的方法是采用導管射頻消融治療。我院已為近百例這類患者進行了房顫的導管消融術,取得了較好的臨床效果。   誤區6  器質性心臟病患者的房顫不能根治。   器質性心臟?。ㄈ顼L心病、心肌病、甲亢型心臟病、高心病、冠心病等)患者同時并存房顫非常多見。由于抗房顫藥物對于這類患者療效更差,很多患者認為,自己在原有器質性心臟病基礎上一旦又發作了房顫,只能通過藥物來控制一下心跳頻率。殊不知房顫發作更加重心臟負擔,恢復竇性心律對他們尤為重要。上世紀80年代以來,成熟的房顫外科治療(左心房迷宮術)成功率幾乎均在90%以上,提示器質性心臟病不是影響房顫治療效果的重要因素。目前,三維標測系統指導下的環肺靜脈線性消融是與外科迷宮術理念極為接近的一種介入方法,由于其創傷小、臨床根治率高(已經達到80%,二次消融可達到90%)的特點,在我院已經成為臨床首選的治療手段,而藥物僅僅是輔助治療的措施之一。    誤區7  房顫患者只能藥物治療   大多數房顫患者首先選擇藥物治療,尤其是陣發性房顫患者。常見的藥物為心律平、莫雷西嗪、倍他樂克、地高辛、可達龍等。這些藥物可能會對房顫患者的癥狀有一定的治療效果,但經長期觀察發現,這些藥物的作用是暫時的,達不到根治的目的,而且,這些抗心律失常藥物都有一定的副作用,尤其是長期服用者。近幾年來導管射頻消融為房顫的根治帶來了光明的前景。我院自1999年開展房顫的導管射頻消融以來,為600余例房顫患者進行導管射頻消融術,達到了滿意的臨床效果,特別是2004年引進三維標測系統后,成功率更是極大提高。陣發性房顫的成功率近90%,慢性房顫的成功率80%以上。在我院已經成為臨床首選的治療手段。   誤區8  快-慢綜合征患者只需起搏器治療   快-慢綜合征是老年人常見的疾病,快-慢綜合征是心跳一會快、一會慢,快的時候為心臟亂跳-房顫,慢時心跳為40-50次/分。這種情況患者會選擇安裝起搏器,但是患者不知道這種心跳快和心跳慢的關系。如果患者平時心跳不低于55次/分,而且無心跳慢的癥狀,那么患者出現心跳慢是由心臟亂跳-房顫所引起。如果沒有心臟亂跳-房顫,也就沒有心跳慢?;颊哌x擇安裝起搏器只能解決心跳慢的問題,而不能解決心臟亂跳-房顫的問題。因此,只有根治心臟亂跳-房顫才是最根本的方法。我院已為數十例這類患者進行了房顫消融術后,根治房顫后起搏器也無須更換。心房顫動的心電圖表現  疾病描述: 心房顫動簡稱房顫,是指心房內產生每分鐘達350-600次不規則的沖動,心房內各部分肌纖維極不協調的亂顫,從而喪失了有效的收縮。絕大多數發生于有心臟病的患者如風心病、冠心病和高血壓病等。   癥狀: 心房顫動時心室率常在100-160次/分之間,節律完全不規則,心音強弱、快慢不等,脈搏也強弱不等,同一分鐘內脈搏數小于心跳數。當心室率不太快時,病人可無自覺癥狀;室率過快時,則可有心悸、頭暈胸悶、氣急等。心房顫動使心輸出量降低30%,??砂l生心功能不全。慢性心房顫動時房內常形成附壁血栓,血栓脫落可引起動脈栓塞。   檢查方法: 心電圖上P波消失,而代之以頻率為350-600次/分、形狀大小不同、間隔不均勻的f波。QRS波群間距離絕對不規則。   治療方法: 1.西醫治療   心室率不快而又無心衰,癥狀不明顯者,勿需特殊治療,僅需針對病因治療。   陣發性房顫發作時室率快,癥狀明顯,或誘發肺水腫、或心衰者可選①西地蘭0.1-0.6mg加50%葡萄糖20毫升靜脈注射、尤其適合有心衰者。②異搏停5-10mg加50%葡萄糖20毫升靜脈注射,有效后,改口服維持2周左右(上藥預激綜合征并發房顫者禁用)。③心律平70mg加50%葡萄糖20毫升緩慢靜注,亦可用140mg加入5%葡萄糖液200毫升中靜滴。   持續房顫具備復律指征者可采?、偎幬飶吐?,主要是用喹尼丁。②同步直流電復律,電復律更安全可靠。   2.中醫治療   可口服中成藥通脈養心丸,心肌通。   注意事項: 1.心房顫動多由心臟病或其他因素所致,因此,防治心臟病和其他因素(如甲亢伴房顫時,要用抗甲狀腺藥物),是預防本病發生關鍵。   2.心房顫動轉復正常后,應繼續服藥和對原發病的治療,以防復發。 編輯本段房顫的診斷依據:  1.病因:最常見于風濕性二尖瓣狹窄,其次為冠心病、甲狀腺機能亢進,亦可見于慢性縮窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等,低溫麻醉、胸腔和心臟手術后、急性感染及腦血管意外也可引起?! ?.房顫分陣發性和持久性兩種,前者歷時短暫,起止突然,后者指持續發作3個月以上不做處理不能中止者。   3.可有心悸,心功能不全,心音強弱不等,心律絕對不規則及脈搏短絀等。   4.心電圖:P波消失,代之以一系列細小的、形態不同的、頻率不規則的顫動波,稱f波,QRS波形態與竇性相同,心室律不規則,120-180次/分,如并三度房室傳導阻滯,心室率緩慢且規則,預激綜合征伴房顫時并旁道下傳者時心室率可快達200次/分以上,QRS波群多數具有心室預激波。房顫通常分為三類:①陣發性房顫,發作幾分鐘,幾小時,甚至1~2天,一般不到7天。大多自行轉為正常竇性心律,但反復發作。②持續性房顫,房顫發作2天以上,未能自行轉為正常,需用藥或其他干預治療后才能復律。③永久性房顫,也稱慢性房顫。指房顫發作持續一周以上甚至幾年。藥物治療很難轉復成正常的竇性心律?! 》款澃l作時,大多數患者可有心慌癥狀,部分患者感覺到頭暈、乏力、容易疲勞,嚴重者出現胸悶、氣短,尤其是上樓、活動時更加明顯。少數人有一過性眼睛發黑表現。少數房顫患者可無任何不適癥狀,僅在體格檢查和做心電圖檢查時被發現?! ☆l繁出現的心慌、疲乏、憋氣限制了患者的活動,降低了生活質量,造成患者工作效率低下,甚至失去工作能力。房顫最大的危害是可以引起腦中風,60歲以上的房顫患者腦中風發生率是沒有房顫患者的6~8倍。再者,房顫還可以引起心力衰竭
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