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腹部外科病歷

'腹部外科病歷'
?腹部外科病歷—病歷書寫規范各??撇v的書寫要點1.現病史(1)對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在,包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況;腹痛發生的時間、發病誘因和緩急,疼痛部位、性質(陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛)、程度和緩解因素,有無轉移性疼痛;有無嘔吐及其與疼痛的關系,嘔吐物的性質和氣味;有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等 ;注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。(2)嘔血和便血:顏色、性狀、數量,有無伴發全身癥狀。(3)腫塊:發現時間,持續存在或間歇出現,部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性,有無其他伴發癥狀(消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等)。2.過去史有無結核病、藥物過敏或手術史(手術名稱及術后恢復情況),既往有無類似癥狀及其治療情況,有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。3.個人史有無煙灑嗜好及其程度等。4.家族史有無腫瘤及家族遺傳性疾病。5.體格檢查(1)腹部的四診(視、觸、叩、聽)檢查。(2)腹部腫塊:部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動,與鄰近臟器的關系。(3)肛門指檢:注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況,注意指套有無染血等燒傷外科病歷——病歷書寫規范各??撇v的書寫要點1.現病史(1)病歷的基本要求同一般病歷。(2)受傷時間:×月×日×時因何原因致傷,傷后距入院已×天×小時。(3)致傷因子(物):常見的有熱力:火焰,高溫液體、氣流或蒸氣、固體,致傷物當時的溫度是多少?;瘜W物質:酸、堿、磷和其他物品,其名稱、濃度。是混合液者,其主要成分及合量是多少。電流:電流的強度、電壓,與身體接觸部位等。其他:注重多種致傷物同時作用機體而引起的多發性損傷。[醫學教育網搜集整理](4)致傷物與受傷部位的作用時間,現場搶救措施(火焰應包括滅火方式)。(5)受傷環境:現場的衛生狀況,通風情況(如在密閉的室內還是在井下),當時病人所處的狀態、衣著等。(6)傷后病情演變情況:傷前健康狀況,傷后有無口渴、煩躁,有無心慌、氣急,其出現的時間;飲水量和性質,尿量,尿的顏色;有無惡心、嘔吐,發生的頻數,嘔吐物的量和性質;有無意識障礙,其發生的時間。(7)院外治療情況:包括轉運理由、時間、工具、病人體位,轉運前和轉運途中病情如何,施行了哪些急救處理;輸液的量、液體的性質、用藥的名稱,創面是否處理(用何種方法),處治后病情變化情況(或效果)。2.體格檢查(1)應根據致傷物的性質、作用部位、損傷程度做全面的體格檢查,包括呼吸、脈搏、血壓、舌象等;尤其是大面積極燒傷或非凡原因燒傷,如瓦斯爆炸傷、火藥爆炸傷等,應仔細地、有重點地檢查呼吸、運動和循環系統,檢查胸、腹臟器和病人的精神狀態等。[搜集整理](2)與診斷有關的和與病情發展的階段有關的重要陰性體征要檢查、記錄。(3)創面檢查:①正確了解創面所在部位,有無水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性質;裸露創面的顏色、干濕度、彈性變化,有無栓塞血管;如為Ⅱ度燒傷,其焦痂的影響如何(呼吸受限、肢端循環障礙等)。②創面有無異物、污染情況如何,是否有分泌物,分泌物的量、顏色、氣味,創面四周有無炎癥浸潤;焦痂的完整性,其下有無積膿、積液;如為肉芽創面,其肉芽健康狀況(清潔度、顏色、水腫等);肉芽是否平整,有無凹陷性“壞死斑”等.③注重復合傷、多-省略部分-周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關系。(3)惡心、嘔吐:發生的時間、誘因、程度,與進食的關系;與其他癥狀或體征,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關系;嘔吐物的性質 、數量、顏色,和氣味。(4)嘔血和便血:數量、顏色,有無伴發全身癥狀,并注意便血與糞便的關系。(5)腹部腫塊:發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。(6)大便 :次數、性質、顏色和氣味,有無里急后重。(7)有無發熱、體重減輕等。2。過去史、個人史、家庭史有無乙型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術后情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。3。體格檢查(1)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。(2)有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大,有無男子乳房發育及睪丸萎縮。(3)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。(4)腹部腫塊:部位、大小、質地、表面情況,邊界是否清楚 ,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關系 。(5)肛門指檢。神經內科病歷——病歷書寫規范各??撇v的書寫要點   1.現病史 ?。?)首發癥狀出現的時間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等 . ?。?)頭痛:可能的原因 、部位、性質、時間、規律、程度、伴發癥狀,頭痛加劇或減輕的因素等 . ?。?)疼痛:部位、性質 、規律、擴散,引起發作加劇的原因,對各種治療的結果?! 。?)麻木:性質 、分布、傳播、發展過程?! 。?)抽搐:初發年齡、 有無先兆、抽搐情況、伴發癥狀、發作持續時間、發作后癥狀、發作的規律、過去治療情況 ,間歇期有無其他癥狀?! 。?)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發癥狀?! 。?)視力障礙:有無復視、視力減退等?! ?.過去史  有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等?! ?.個人史  嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況,兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況?! ?.家族史  要突出遺傳史,對各種遺傳性疾病均應詳細記錄?! ?.體格檢查  應注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音?! ?.神經系統??茩z查 ?。?)一般情況:意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力?! 。?)顱神經檢查?! 。?)運動:步態、肌力(0~5級)、肌營養狀態、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運動?! 。?)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺 、位置覺)、復合感覺(皮層感覺)(定位、辨質、體形覺)?! 。?)反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足蹠反射、肛門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達克(Chaddock)征]. ?。?)括約肌功能?! 。?)植物神經檢查:皮膚色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、皮膚劃痕反應等?! 。?)腦膜刺激征:頸項強直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征
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